“Los médicos perdimos el control de la medicina, que pasó a mano de burócratas”

Por Carlos Lezcano

Especial para El Litoral

Arturo Rolla vino a visitar familiares y amigos como lo hace todos los años, y al mismo tiempo a presentar su libro “Corrientes de recuerdos” con las anécdotas de su infancia y adolescencia. Le seguirá otro libro similar más tarde con las anécdotas de su vida en Estados Unidos.

—¿Cuándo y cómo viaja a Estados Unidos?

—Estaba terminando medicina, ya sabía bastante de inglés y estaba estudiando alemán porque tenía la posibilidad de ir a Alemania, Holanda o Estados Unidos a especializarme.

Para ir a Alemania y Holanda tenía que conseguir una beca, y las becas europeas me pagaban muy poco. Yo ya estaba casado, mi esposa estaba embarazada, el pago era mínimo y encima con esas becas uno no puede trabajar fuera de la universidad.

En Estados Unidos el sistema era diferente. Uno conseguía trabajo como residente en un hospital y ellos me pagaban un buen salario, que era tres o cuatro veces más de lo que me pagaban en Europa.

En esa época se daba además un fenómeno triste en USA. Estaban en el medio de la guerra de Vietnam y a muchos médicos jóvenes los mandaban allá, y los hospitales de Estados Unidos necesitaban más médicos jóvenes para las residencias en los hospitales. Esa situación me ayudó mucho. Rendí los exámenes necesarios para revalidar mi título en Estados Unidos, lo que fue un esfuerzo tremendo. Fue un examen que duró tres días, donde te hacían preguntas de absolutamente todo de las materias de medicina, desde el primero hasta el último año. Y por supuesto, además, todo en inglés. 

Mientras preparábamos el examen, yo ya había mandado una solicitud con todos mis datos a unos 60 hospitales de todo Estados Unidos. Después de dar el examen teníamos que esperar unos tres meses para que nos lleguen los resultados por correo. En eso estaba, esperando la carta con los resultados, cuando una tarde suena el teléfono de casa. Me estaban llamando de un hospital en Filadelfia. “Mire, nosotros le ofrecemos una residencia, le damos un departamento amoblado y le vamos a pagar 900 dólares por mes”. Después, por una serie de coincidencias y una gran suerte, conseguí seguir mi entrenamiento en el hospital de mis sueños en Boston, porque está asociado a Harvard Medical School y a la mejor clínica de diabetes en el mundo. Se llama la Clínica Joslin, que tiene toda una parte de atención médica y toda una parte de investigación solamente para diabetes.

—¿Qué hay allí y que no hay en otro lugar?

—Un nivel de investigación alto y tienen la parte de atención médica que también es excelente. Yo vi con ellos pacientes de todo Estados Unidos y de todo el mundo, con todos los problemas y tipos diferentes de diabetes. Comencé a trabajar en la parte del hospital, que se llamaba New England Deaconess. La clínica Joslin tiene solamente consultorios externos, no tiene internación.

—¿Cómo se hace en ese sistema para estudiar y trabajar? 

—Es relativamente simple. Se trabaja mucho y se estudia mucho. Cuando yo llegué a Boston me di cuenta inmediatamente -¡me fue muy fácil!- de que el nivel que tenían los otros residentes de mi año era altísimo, muy por encima del mío. Todos ellos eran unos “titanes de la medicina”. En las reuniones clínicas (“desayunos de trabajo”) que teníamos todas las mañanas, yo veía como manejaban la ciencia de la medicina, los diagnósticos y tratamientos con tanto conocimiento y experiencia. Eso a mí me obligó a estudiar y a estudiar y a estudiar. 

—¿Y cuándo llego el momento de enseñar?

—En los hospitales universitarios de Estados Unidos el trabajo clínico está completamente integrado con la educación. El primer día que comencé en el hospital de Boston, me asignaron un piso de pacientes, dos residentes de primer año y dos o tres estudiantes de medicina para trabajar, controlar y enseñar. O sea que tenía que manejar un equipo de unas 5 o 6 personas donde atendíamos pacientes internados con problemas muy serios y al mismo tiempo les tenía que ir enseñando. Eso fue durante toda mi época de residente de medicina. Más adelante, cuando ya fui residente de endocrinología en la clínica Joslin, tenía que hacer aún mucho más enseñanza, sobre todo el año que fui jefe de residentes allí. Hacía mucho más que enseñar, tenía que organizar todas las conferencias de la semana, que eran muchas, organizaba la interacción de la parte clínica con los “titanes de la investigación” que no ven pacientes y tienen una visión más científica de los problemas. Por encima de la enfermedad, los investigadores ven moléculas y mecanismos, tratando de avanzar nuestros conocimientos. Eso creaba muchísimas discusiones, muy importantes, casi a diario, donde todos aprendíamos.  

Para ello yo tenía menos trabajo “asistencial”. Hacía consultorio externo, solo o con residentes más jóvenes, tres tardes por semana nada más. El resto del tiempo tenía carta libre para dedicarme a la educación, diferentes conferencias semanales que yo tenía que organizar, buscar casos interesantes para discutir, conseguir conferencistas para cada tema no sólo dentro de la clínica sino de otras partes de USA… o del mundo a veces. 

—¿Por qué cree que los otros residentes eran mejores?

—Porque eran casi todos norteamericanos que se habían formados en las mejores escuelas de medicina de Estados Unidos, no solamente en Harvard, teníamos residentes graduados de Columbia, Yale, Hopkins, Stanford y otras universidades con un gran nivel y preparación. Aparte de eso, eran muy inteligentes y dedicados. Pero llegó un día en que comencé a sentirme un poco mejor.  Un fin de semana estaba de guardia en el hospital y se interna un paciente con una diabetes rarísima, con complicaciones raras que no parecían diabéticas, a cargo de uno de los mejores residentes, David. El era uno de mis ídolos más envidiados, no solamente porque era muy inteligente y sabía mucho, sino que encima era muy buena gente y un gran amigo. Me suena el “beeper”, contesto por teléfono, era David que me decía “Arturo, estoy internando un paciente con problemas muy raros, ¿me harías el gran favor de venir a verlo y de ayudarme?”. Inicialmente pensé que hasta sería una broma… pero David era tan “perfecto” que no hacía bromas. Más asustado que interesado, fui a ver al paciente. Primero, David me presenta toda la historia clínica y después lo examinamos juntos. Me di cuenta inmediatamente de varias anormalidades que tenía el paciente, que no eran necesariamente causadas por la diabetes y me acordé de algo había estudiado al respecto. Le dije: “A mí me parece que este paciente tiene una diabetes muy rara que se debe a un exceso de acumulación de hierro en el organismo”. Pensé que era una enfermedad hereditaria, poco común, que se llama hemocromatosis. Fue la casualidad que yo había leído mucho sobre esa enfermedad porque me interesaba por lo rara y por su relación con el metabolismo del hierro. Nunca había visto un caso de esos antes, pero… me acordaba que presentan una forma severa de artritis, tienen un endurecimiento del hígado y atrofia de los testículos. La característica clínica más evidente es que se les oscurece la piel, como si estuvieran “tostados”. En el pasado la llamaban “diabetes bronceada” por eso.  Esa misma noche le ordenamos todos los análisis necesarios, que confirmaron el diagnóstico y al día siguiente lo presentamos al resto de los residentes juntos con David. Presentar un caso “a la par” con David para mí fue la gloria. A partir de ese momento cambió mi estatus, no sólo con los otros residentes sino dentro de mí. Me comencé a sentir que “estaba llegando”, que no era tan inferior a los demás.

—¿Ha cambiado la relación tan particular que tienen ustedes con sus pacientes?

—Ha cambiado muchísimo, la medicina ha cambiado muchísimo. En primer lugar, hemos perdido en gran manera el sentido de ciencia y academia, la medicina se ha transformado más en un negocio. Desgraciadamente, los médicos hemos perdido el control de la medicina que ha pasado a mano de burócratas, gente que entiende solamente de negocio y dinero. La medicina manejada solamente por médicos puede terminar siendo más cara, pero la medicina en manos de burócratas se hace muy impersonal, donde salud y dolor tienen mucho menos importancia que pesos y centavos. Los médicos hemos pasado a ser empleados de sistemas de salud en todo el mundo, y encima cada día con más papelerío y burocracia, aunque sea digitada. Esto hace que tengamos menos tiempo para conocer y entender al paciente, al mismo tiempo que nos aumentan los intereses económicos de ver más y más pacientes cada día para poder sobrevivir. La burocracia financiera de la salud ha sobrepasado a la efectividad y ha tergiversado los intereses básicos de la medicina. Y digo medicina en vez de los médicos, porque hospitales y clínicas se manejan de la misma manera. Costo por encima de efectividad, sin tener en cuenta las necesidades de los pacientes. Los médicos nos estamos haciendo menos y menos eficientes por toda la burocracia de los sistemas de salud tanto privados como públicos. Es una lucha entre el control de los costos y el poder ofrecer a los pacientes lo mejor y último de la ciencia. Debo confesar que, por lo menos en parte, la ciencia también tiene la culpa.

—¿Qué hacen los seguros de salud en estos casos?

—Los seguros de salud nos obligan a actuar de diferentes maneras a lo que nos indica nuestra experiencia y nos vemos forzados a navegar entre estas múltiples y bloqueantes interferencias. El tratamiento a dar no es el que consideramos mejor sino el que nos permiten los seguros. La medicina debe ser una relación directa entre médico y paciente, pero se le ha agregado este intermediario inflexible, ahorrador e insensible que son los sistemas de salud. Se ha creado una cuña entre el paciente y el médico, comenzando con la creciente burocracia tanto para pacientes como para los médicos. Se ha creado la imposición de las decisiones económicas por encima de las científicas. 

—Significa mucho tiempo. A veces el tiempo urge.

—El tiempo es oro, dicen los ingleses. En nuestro caso, el tiempo de cada consulta es muy importante, pero ahora lo tenemos que usar más para la burocracia obligada que para hablar y tratar de conocer al paciente. Yo no concibo poder tratar a un paciente sin conocerlo, sin entender su personalidad, su manera de ser, su vida, su familia, su entorno. La medicina no es ni debe ser impersonal. Más aún, en pacientes con enfermedades crónicas como las que yo trato, diabetes, hipertensión, colesterol, obesidad, etc. En este momento se nos hace imposible tener tiempo suficiente para ello. Es más, el uso universal de computadoras en vez de haber alivianado la burocracia, la ha aumentado a los médicos.

—En su especialidad que es la endocrinología ¿cuáles son los principales problemas en este momento?

—Dentro de lo que es la endocrinología tenemos dos grandes áreas: la primera, que es la más grande, el 70% de nuestro trabajo es la diabetes. “Una enfermedad dulce pero con complicaciones amargas”. Diabetes es un problema que está creciendo explosivamente en todo el mundo, lo que nos presenta desafíos muy grandes que no los hemos solucionado todavía. Los investigadores que descubrieron la insulina en Toronto -Canadá- dejaron parte del dinero que ganaron con el Premio Nobel para poner en la Asociación Canadiense de Diabetes dos lámparas votivas que están siempre prendidas y las van a apagar solamente el día que consigamos la cura de la diabetes. Día tras día, mes tras mes siguen prendidas…

La ciencia alrededor de la diabetes ha avanzado mucho, especialmente en los últimos cinco o diez años. Pero la raíz del problema de la diabetes tipo 2 o del adulto, la más frecuente, es la obesidad. El aumento de la obesidad en todo el mundo por el efecto de la industria de la alimentación ha incrementado enormemente la prevalencia de esta forma de la diabetes por obesidad y sigue aumentando.  Yo he tenido oportunidad de ir a Asia muchas veces y en países relativamente pobres como la India, China, Pakistán y otros, la obesidad aumentó y sigue aumentando por la tentación constante de la industria de la alimentación, que ofrece alimentos muy apetecibles y publicitados, a un precio muy bajo, al paso o con “delivery”. La obesidad todavía no tiene un tratamiento efectivo, seguro y permanente, a pesar de todas las noticias de televisión, publicaciones y la Internet. Si pudiéramos curar o prevenir la obesidad, haríamos desaparecer la mayoría de la diabetes tipo 2. El aumento de la diabetes en el tercer mundo presenta un problema sanitario aún más serio. La comida chatarra es relativamente barata, lo que pone a la obesidad “al alcance de todos”. Por el otro lado, el tratamiento de la diabetes y de sus complicaciones (corazón, riñones, ceguera, amputaciones) es muy costoso y muchos de estos países no tienen los medios económicos para enfrentarlos. Es barato ponerse obeso y tener diabetes, pero es caro tratarlas.

La segunda parte de la endocrinología relativamente común, un 30 por ciento de nuestro trabajo, es con la glándula tiroides, también común pero muchísimo más fácil de tratar. Para la disminución de la función de la tiroides o hipotiroidismo, el tratamiento es el más simple y efectivo que hay en toda la medicina: una pastillita que se toma todos los días, económica y sin fenómenos colaterales. 

Los cánceres de tiroides los estamos diagnosticando mucho antes y es rarísimo que alguien se muera de un cáncer de tiroides con los tratamientos que tenemos ahora. Las tiroides demasiado activas o hipertiroidismo también son muy fáciles de tratar. Los otros problemas de la endocrinología, glándulas suprarrenales, hipófisis, testículos, paratiroides, etcétera, son mucho menos comunes.

—Por un lado la investigación, pero por otro están los temas culturales de hábitos. ¿Así es?

—Sí y la investigación no cura los problemas causados por los hábitos de la naturaleza humana. Este es el problema que me lleva a decir a veces “la educación no va a disminuir la obesidad”. Todos sabemos qué tenemos que comer pero no lo hacemos. Comer es un placer que sobrepasa a la inteligencia y la voluntad. Sin duda hay una tendencia genética a la obesidad, pero el factor más importante es el aumento de la alimentación, un factor adquirido, no hereditario, “de la vida moderna” que ha aumentado la obesidad y la diabetes tipo 2. 

—En la India, en China… en la India sobre todo son veganos, vegetarianos.

—El hecho de ser vegetariano no significa que no sean obesos. Yo siempre les recuerdo que los elefantes son vegetarianos. Así es que a la gente que dice “me voy a hacer vegetariano o vegano para disminuir de peso” les debemos recordar que no es necesariamente lo que pasa.

—¿Cuál ha sido el principal motivo de estudio? 

—Básicamente los temas centrales han sido siempre obesidad y diabetes. Pero también me interesa una alteración congénita de los testículos, que se llama XXY o síndrome de Klinefelter. Sigo estudiando una enfermedad de mujeres que se ha hecho mucho más frecuente y la causa más común de infertilidad, los ovarios poliquísticos. Aumento del calcio en la sangre y, como comenté antes, la hemocromatosis.

En los últimos años me dediqué también a algo que está muy relacionado con la obesidad, que es el sentido del gusto. Yo estoy convencido de que el sentido del gusto por medio de sus efectos “de placer y confort” a nivel del cerebro tiene muchísimo que ver con el hecho de que comemos más de lo que necesitamos. No es un comer por necesidades calóricas, es un comer por el efecto placentero que las calorías producen a nivel cerebral y que poco a poco vamos entendiendo más. He preparado una serie de conferencias para tratar de explicar la obesidad por un aumento de lo que uno come por placer, lo que yo llamo “el apetito emociogénico”. 

—¿Cómo funciona el gusto y la saciedad? 

—Las sensaciones de gusto y saciedad están unidas en dos centros interconectados en el medio del cerebro, en una zona que se llama el hipotálamo. Hemos avanzado muchísimo en los últimos años para entender cómo trabajan estos dos centros por medio de productos químicos que se llaman neurotransmisores. Uno de los más importantes es el “Factor Agouti”, descubierto inicialmente en la determinación del pelaje de un roedor latinoamericano que en realidad tiene un nombre guaraní, Acutí.

—Apetito y saciedad...

—El problema que tenemos los humanos es que hemos sido programados para tolerar muy bien la falta de alimentos. Inmediatamente cuando no tenemos suficiente alimento y comenzamos a bajar de peso aparece una sensación de hambre muy intensa, que nos lleva a comer y nos impide seguir perdiendo peso. Por el otro lado, no tenemos una protección para el sobrepeso, uno comienza a aumentar de peso lentamente, sin darse cuenta. La mayoría de la gente obesa no se da cuenta inicialmente de que se está poniendo obesa por un buen tiempo. Una vez establecida la obesidad es muy difícil pararla y disminuir de peso.

—¿Y cómo ve las operaciones vinculadas a la obesidad?

—Tenemos que hacerlas a la fuerza en personas muy obesas porque no tenemos tratamientos médicos efectivos y seguros. Nuestro hospital de Boston fue uno de los pioneros en hacer estas operaciones que ahora se llaman “bariátricas” y que se hacen ya en todo el mundo. Cuando comenzábamos tuvimos muchísimos problemas quirúrgicos y metabólicos, pero ahora se la puede hacer con un riesgo mínimo en centros con experiencia que se comprometan a un seguimiento de los pacientes por el resto de sus vidas. Después de los beneficios iniciales de estos “bypasses gástricos” aparecen problemas metabólicos que deben ser prevenidos y/o tratados. El principal es que después de unos 5 años muchos de los pacientes comienzan nuevamente a aumentar de peso. Es una mezcla orgánica y psicológica.