Por Eduardo Ledesma
Versión gráfica: Belén Da Costa
Cardióloga, docente de la Facultad de Medicina de la UNNE y referente del Área Corazón y Mujer de la Sociedad Argentina de Cardiología. Miriam Díaz une tres campos que hoy están en el centro del debate médico global: salud cardiovascular, obesidad y perspectiva de género.
En este episodio hablamos de una enfermedad que durante décadas se trató como un problema de voluntad y que la ciencia hoy reconoce como una condición crónica con base biológica. Y también de los nuevos fármacos que cambiaron la conversación: qué son, qué prometen y qué tan lejos están del paciente correntino que los necesita.
Miriam, más allá de tu CV, si vos te tenés que definir, ¿quién sos?
Qué pregunta profunda. Tengo varias partes. Soy médica, soy cardióloga, soy docente, soy madre, soy deportista, participo en el equipo de un club de acá de Corrientes. Me gusta mucho el deporte, la actividad física, y me gusta leer, soy muy lectora. Así que, bueno, soy un poco el conjunto de todo eso.
El año pasado la Federación Mundial de la Obesidad hizo una proyección a 2030 y dice que más de la mitad de los argentinos va a estar por encima del índice corporal que se considera saludable. Más allá de la estadística, ¿Es lo que vos ves en el consultorio?¿Confirmás que estamos excedidos en general?
Sí, esos datos son ciertos. Hoy la obesidad pasó a definirse como una enfermedad crónica y recidivante. Uno de los principales problemas que veo en el consultorio es que el paciente no asume la obesidad como una enfermedad crónica.
Hoy sabemos que la definición no solamente incluye el índice de masa corporal, sino otros parámetros que medimos para conocer el porcentaje de grasa corporal y también el índice cintura-talla. Tenemos varias herramientas para hacer el diagnóstico e iniciar el tratamiento.
Otra situación frecuente es la inercia terapéutica. Muchas veces el paciente consulta por otro motivo con un médico clínico, un cardiólogo o un especialista de otra área, presenta obesidad, incluso visible a simple vista, y ese tema no se aborda como una enfermedad. Si el profesional no trata obesidad, muchas veces tampoco deriva al paciente para iniciar un tratamiento específico. Y, por otra parte, también está el paciente que no percibe la obesidad como un motivo de consulta.
Es una pregunta difícil, pero ¿eso es mala praxis o está tan naturalizado que incluso el médico no lo considera un problema?
Es inercia terapéutica. Lo ideal sería que cualquier profesional que detecte esa situación sugiera la derivación a un médico que se ocupe específicamente de esa parte.
Durante mucho tiempo se consideró la obesidad como un problema de voluntad. Vos hablás de una enfermedad crónica con base biológica. ¿Cuánto está cambiando la mirada de la medicina sobre esto?
Siempre existió ese mito de que era cuestión de voluntad, de dejar de comer y hacer actividad física. Pero hoy sabemos que el tejido adiposo genera disfunción e inflamación crónica de bajo grado.
El diagnóstico y el tratamiento deben ser individualizados. Tener obesidad y mantener esa condición en el tiempo aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares, como el infarto o el accidente cerebrovascular, aumenta el riesgo de algunos tipos de cáncer, de enfermedad metabólica del hígado y de problemas articulares. No es simplemente una cuestión de voluntad.
Desde el consultorio ya podríamos empezar a educar desde la infancia, principalmente en el autocontrol alimentario. En definitiva, el problema aparece cuando ingerimos más energía de la que gastamos. Ese exceso de combustible el cuerpo lo deposita en forma de grasa.
Por eso uno de los pilares del tratamiento es concentrarse en una alimentación saludable y en la actividad física. Si uno consume lo que gasta mantiene el equilibrio; si consume más, ese excedente se acumula. Hoy tenemos además el problema de la comida rápida, los ultraprocesados y el sedentarismo. Tanto niños como adultos pasan muchas horas sentados.
¿Cuál es la relación directa entre la obesidad y la enfermedad del corazón? ¿Por dónde empieza el daño?
La obesidad aumenta el riesgo de desarrollar diabetes e hipertensión arterial. Todas esas condiciones son factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular porque aceleran el proceso de aterosclerosis, que es el daño de las arterias.
No es lo mismo una persona que solamente tiene hipertensión que otra que tiene hipertensión, diabetes, obesidad y además fuma. Cuantos más factores de riesgo tiene una persona, mayores son las probabilidades de sufrir un evento cardiovascular.
Hay un factor que no podemos modificar, que es la edad. A mayor edad, mayor riesgo. Los demás sí podemos trabajarlos. El proceso de aterosclerosis ocurre naturalmente con el envejecimiento, pero será mucho más acelerado cuantos más factores de riesgo tenga el paciente. Además, la obesidad favorece la aparición de esos otros factores.
Vos sos referente del área Corazón y Mujer de la Sociedad Argentina de Cardiología. ¿Existe una diferencia de riesgo cardiovascular entre mujeres y varones?
Sí. La principal diferencia es que la mujer consulta mucho menos al cardiólogo. Generalmente está ocupándose de otras personas: hijos, pareja o padres, y se deja a sí misma para el final.
Además, existen factores de riesgo propios de la mujer que muchas veces no se consideran, como la diabetes durante el embarazo, la hipertensión gestacional, la eclampsia o el síndrome de ovario poliquístico. Son condiciones que modifican el riesgo cardiovascular y que muchas veces no aparecen contempladas en las calculadoras tradicionales.
La Sociedad Argentina de Cardiología realizó una encuesta nacional preguntando cuál creían las mujeres que era la principal causa de muerte femenina. Más del 60 % respondió que eran enfermedades ginecológicas. Sin embargo, la principal causa de muerte sigue siendo la enfermedad cardiovascular.
Las mujeres realizan controles ginecológicos periódicos, pero muchas veces no hacen controles cardiológicos.
Además, el mes pasado se aprobó en Corrientes la ley que establece el 9 de octubre como Día de Concientización de la Enfermedad Cardiovascular en la Mujer. El proyecto fue impulsado por el área Corazón y Mujer, y también existe una iniciativa presentada a nivel nacional.
Hipertensión, diabetes y obesidad forman una de las combinaciones que más enfermedades generan. ¿Se puede prevenir eso en Corrientes con los recursos que tiene el sistema de salud?
Lo más importante es la educación de la comunidad. Las recomendaciones generales sirven para todos, pero después el tratamiento debe adaptarse a cada paciente.
No solamente evaluamos la enfermedad, sino también el contexto biopsicosocial. Es decir, el entorno donde vive el paciente, los recursos con los que cuenta y las posibilidades reales de cumplir las indicaciones.
Sabemos que debemos recomendar 150 minutos semanales de actividad física de intensidad moderada, pero si el paciente no tiene cómo sostener eso, no va a adherir al tratamiento. Por eso debemos adaptar las recomendaciones a su realidad, su cultura y sus posibilidades.
Eso requiere compromiso y empatía por parte del médico. No es la misma indicación para un paciente del interior que para alguien que vive en una gran ciudad. También debemos considerar el impacto económico y adaptar la actividad física a lo que esa persona puede hacer cotidianamente.
¿Hay algún dato sobre riesgo cardiovascular en Corrientes o el NEA que particularmente te preocupe?
Me preocupa mucho la inercia terapéutica, es decir, tener delante un paciente y no actuar frente a la enfermedad.
También me preocupa la circulación de información falsa. Muchas veces personas sin respaldo científico difunden dietas extremadamente restrictivas, recomendaciones sobre medicamentos o rutinas que no son adecuadas para toda la población.
Vivimos una época donde aparece mucho fanatismo. A alguien le funcionó una dieta y cree que sirve para todos, cuando en realidad los tratamientos siempre deben ser individualizados.
¿Cuándo es un problema del cardiólogo y cuándo del nutricionista? ¿Cómo trabajan esas especialidades?
La cardiología hoy está muy subespecializada y el trabajo es multidisciplinario.
Todos los tratamientos farmacológicos van acompañados de dietoterapia y de actividad física. Ahí interviene el licenciado en Nutrición, que adapta el plan alimentario a cada paciente.
También existe el médico especialista en Nutrición, que aborda específicamente esas enfermedades. Todo depende de las características de cada persona. No es lo mismo un paciente que solo tiene obesidad que uno que además tiene diabetes o hipertensión.
Por eso siempre digo que no hay enfermedades, sino enfermos. No tratamos solamente una patología, tratamos personas, y muchas veces ese abordaje debe hacerse entre distintas especialidades.
En los últimos años aparecieron los llamados "medicamentos para adelgazar". ¿Qué son exactamente y cuáles son sus beneficios y riesgos?
Primero, no son vacunas. Son tratamientos farmacológicos que solamente están indicados cuando el paciente cumple determinados criterios.
Antes de indicar un medicamento debemos hacer un diagnóstico completo, descartar otras enfermedades y evaluar el fenotipo del paciente: si come por exceso de apetito, si picotea, si come por ansiedad. También analizamos aspectos genéticos para elegir el tratamiento adecuado.
En algunos casos además se acompaña con terapia cognitivo-conductual, porque muchas personas aprendieron desde pequeñas a gestionar las emociones a través de la comida. Si eso no se trabaja, el tratamiento queda incompleto.
Si luego de un período determinado el paciente no responde, recién se evalúan otras alternativas terapéuticas.
¿Y qué hacen exactamente esos medicamentos?
En Argentina hoy están aprobados algunos análogos de incretinas para pacientes que cumplen criterios específicos.
Estos medicamentos imitan la acción de hormonas naturales del organismo. Retrasan el vaciamiento gástrico, disminuyen el apetito actuando a nivel cerebral y además tienen efectos metabólicos importantes, por eso algunos también se utilizan en personas con diabetes.
Pero siempre es el médico quien debe indicar el tratamiento de manera individualizada, después de hacer el diagnóstico, evaluar la composición corporal, definir el perfil del paciente y considerar todos sus factores de riesgo.
Cumpliendo con todos esos requisitos, ¿el tratamiento da resultados?
Sí, da resultados. Pero hay que recordar que la obesidad es una enfermedad recidivante.
Si el paciente alcanza un peso adecuado y después abandona la alimentación saludable o deja de hacer actividad física, puede volver a recuperar peso. La masa muscular consume muchas calorías; cuando disminuye la actividad física también baja el gasto energético y el cuerpo vuelve a acumular grasa.
Se nos terminó el tiempo y es un tema apasionante. Pero, en definitiva, no hay demasiado secreto: indicación médica, comer bien, descansar y hacer actividad física.
Sí, aunque el problema muchas veces está en el aprendizaje. Todos sabemos cuáles son las recomendaciones generales, pero crecimos viendo otra cosa.
Aprendimos que los festejos giran alrededor de la comida, que cuando estamos tristes comemos y cuando estamos felices también. Incluso muchas veces, de chicos, nos calmaban con comida.
Sabemos lo que tenemos que hacer, pero repetimos patrones aprendidos. Somos mucho más lo que vemos que lo que escuchamos. Si crecimos viendo determinadas conductas alimentarias o maneras de gestionar las emociones, tendemos a repetirlas en la vida adulta.
