“Aprendí que, como toda pandemia, saca lo peor y lo mejor de las personas”

La llegada de la pandemia por el covid-19 cambió las lógicas en todos los ámbitos; cambiamos abrazos por miradas largas y perfumes por alcohol. Esta vida sanitarizada obligó incluso a los equipos médicos a extremar los cuidados y adoptar nuevos hábitos. En esta charla con María del Carmen Bangher, infectóloga, jefa del Departamento de Docencia e Investigación y socia fundadora del Comité de Seguridad del Paciente del Instituto de Cardiología de Corrientes, repasamos cómo se preparan y gestionan los espacios donde se dirimen las vidas que pone en juego la enfermedad, y también los comportamientos más primarios de los humanos. 

—Como vamos a hablar de la pandemia de coronavirus, ¿podemos definir qué es un virus?

—Un virus es un microorganismo muy pequeño que no se ve, ni a simple vista, ni con el microscopio óptico. Necesita un microscopio de mayor resolución que se llama “electrónico”. Su tamaño se mide en micras, que es la milésima parte de un milímetro y tiene la característica de que los virus necesitan sí o sí introducirse dentro de una célula -animal, vegetal, humana- para poder reproducirse y rehacer su ciclo de vida. Podemos tener un virus como es el caso del virus de la gripe, o el virus del Sars-CoV-2 en este caso, que tiene sus hospederos, viven en animales y se van trasladando en distintas especies y van replicándose hasta llegar al ser humano; del contacto del humano con estas especies, animales en este caso, se produce esta pandemia.

—¿Qué vio cuando apareció el coronavirus, que no conocía o que no sabía? ¿Y,qué fue descubriendo en el transcurso de estos meses que no sabía o que confirmó su saber?

—Primero me dije que no sabía demasiado sobre el coronavirus. Sí tenía idea por las últimas epidemias que habían ocurrido a principios de los años 2000 y en el 2015, pero eran epidemias, eran localizadas, habían aceptado determinados grupos de personas y, entonces, es como que en la vorágine del trabajo uno lee por arriba. Se parecen mucho un montón de virus que causan insuficiencia respiratoria, pero nada más. 

¿Qué aprendí? Que tiene una multitud de síntomas; aprendimos -entre todos- cómo es su ciclo de vida y en qué momento despierta las defensas del huésped. Y a partir de ahí, más o menos, empezar a jugar con la matemática de decir: si yo pido en tal momento el estudio, tengo tal o cuál posibilidad de que me dé positivo o negativo. Que es lo que pasa siempre con lo que se llama sensibilidad y especificidad de los test diagnóstico. Y saber las transmisiones como la de cualquier virus respiratorio. Teníamos mucha certeza de que había un montón de información que no era veraz, nos parecía que había cosas que estaban exageradas y sabíamos que cuando llegara recién a determinados lugares, íbamos a poder tener información más cierta. Y también nos permitió, a nosotros como sociedad de salud, por lo menos en el lugar donde yo trabajo, actuar de manera tal de estar organizados y preparados.

Aprendí que como toda pandemia sacan lo peor y lo mejor de las personas. No solo tenemos que trabajar desde lo que aprendemos como agentes de salud, sino que también tenemos que lidiar con la parte emocional de las personas. Y cuando digo las personas no me refiero solo a los pacientes y a sus familiares, que obviamente van a estar afectados, sino a todo el resto de los trabajadores de la salud.

—¿Cómo fue diseñar el dispositivo de seguridad que también tuviera en cuenta esta complejidad que está señalando? ¿Cuándo se veía venir y cuándo se empezaron a preparar en el Instituto de Cardiología, que es el lugar donde usted trabaja?

—Voy a hablar exactamente de la parte que me compete, que es el Instituto de Cardiología. Lo primero fue organizar la parte de infectología y, a partir de ahí, pensar por dónde puede entrar. Esto es para nosotros como una batalla, como si estuviéramos encerrados en un fuerte, en un campamento, y tuvimos que pensar por dónde puede entrar. A partir de ahí, pensar qué insumos necesitamos. Obviamente, todos los precios de los insumos se habían disparado, pero además no te lo querían vender, porque, obviamente, esperaban obtener el mejor precio, entonces los pedía y no lo tenía. Había que correr contrarreloj y ahí surge una cosa muy importante que es la solidaridad y la disponibilidad de las personas. 

Tuvimos como un mes y medio de parate, porque cerró todo; alguna gente podía venir a trabajar, otras no; no se podía atender pacientes. Así fue el primer mes -a partir del 9 o 10 de marzo-, no teníamos barbijos ni camisolines; los vamos a hacer nosotros. Buscamos la mejor tela, hicimos todas las pruebas que pudimos y nos pusimos a trabajar. A mí me tocó cortar tiras de barbijo, no porque yo sea una experta costurera, pero bueno, en eso ayude. Una tarde hice eso, pero toda la gente que pudo se puso a hacer eso. Como decir “bueno, no nos va a agarrar desprevenidos”.

Los que tenemos una residencia en Ingeniería Clínica, con una impresora 3D pudimos hacer también los soportes para las máscaras faciales. Mucha gente se acercó y nos ofreció ayuda y también nos donó elementos de equipamiento. Mientras tanto se iba diseñando lo que se llama el triaje. Había que definir: viene el paciente, qué le pregunto, cómo le pregunto, dónde almaceno los datos, qué recaudos tengo. Después venía el problema: qué hago con los familiares, si es un sospechoso, lo dejo entrar, no lo dejo entrar. Después el otro tema: el hijo que vive en tal lado quiere venir. No, pero el hijo no puede venir porque viene de un área de circulación local. O sea, fue toda una logística en la cual participó un gran número de personas. Obviamente que nosotros tenemos nuestro director ejecutivo y otros directores eran los que lideraban las cosas, y tenemos los que llamamos “mandos medios”, que iban organizando a medida que iba aumentando la complejidad, y más aún se complejizó la cosa cuando dijeron “bueno, hay que empezar a abrir, hay que empezar a abrir, hay que empezar a atender porque no se puede desatender a los pacientes cardiovasculares, a los pacientes de siempre”. Nuevamente fue diseñar otra cosa, nuevamente el triaje, definir si cierta gente era autónoma, no era autónoma, si iba a entrar sola, si va entrar con el acompañante, y bueno…

—¿Qué es el triaje y por qué se hace las mismas preguntas varias veces?

—El triaje es un elemento que se utiliza para hacer una clasificación de riesgo. Es un elemento que se utiliza normalmente en los servicios de emergencia y que está codificado por la gravedad de la sintomatología y se clasifica a los pacientes en código blanco, verde, amarillo y rojo, y en ese sentido permite decidir a quién atienden primero y a quién no. Lo cual, a veces, cuando la gente no entiende esto, dice “pero yo llegué primero que esa persona, por qué la atienden antes”. En nuestro servicio de emergencia, en la sala de espera hay un cartel que informa que se hace el triaje: de acuerdo a la gravedad va a pasar, antes o después. 

—¿Cómo es en el caso de Sars-CoV-2?

—El triaje, en ese caso, contiene varios pasos, y te digo que lo hemos cambiado 4 o 5 veces conforme fue cambiando la definición de casos. Contiene los síntomas iniciales de la enfermedad, más la información epidemiológica y/o la información de riesgo. Al principio era que en los últimos 14 días haya venido del exterior, cuando todavía no había circulación. Ahora cambió: que en los últimos 14 días haya estado en contacto con personas sospechosas o personas que provengan de conglomerado, que son lugares donde se sabe que hay, por ejemplo en barrios, la penitenciaría; o sea, bueno, redefinir, por ejemplo etnia ¿pertenece a una etnia, o pertenece a un barrio? Ahora ya no es villa, es el Barrio 31.

Todo eso se carga en el triaje y conforma la definición de casos. En función de eso hay que preguntar ¿por qué tenemos varias estaciones de triaje? Por la esencia del ser humano. El ser humano necesita llegar al médico, o necesita que le hagan el ecocardiograma, necesita que le hagan la tomografía. En las primeras dos estaciones de triaje les dicen que no tienen nada, que está todo bien, y recién cuando se encuentra con el médico puede decirle algo. Te lo digo muy anecdótico: 200, 300, 400 personas que pasan en un día, pasan tres interrogatorios donde juega un rol importante la memoria o el estado de ansiedad de la persona. A la persona le preguntan la primera vez y no se acuerda, la segunda vez empieza a hacer memoria, cuando llega aparentemente al médico dice “usted sabe que ya me preguntaron y ahora que me dicen, sí realmente”. Ahora se agregan para los turnos programados. Se hace un triaje telefónico. Cuando se da el turno, se hacen todas las preguntas y se le pide al paciente o a quien le saca el turno, que por favor responsablemente si aparece algún síntoma o signo lo avise y se cambiará el turno.

—Lo que describe habla básicamente de dos cosas: la conformación de un equipo de profesionales complejo y lo otro es que la mutabilidad es un concepto incorporado. Si bien hay un protocolo, hay un margen de mutabilidad bastante importante...

—Totalmente, no sabe cómo se nos derrite el cerebro varias veces al día, porque a veces en un cuestionario no se contempla todo, o aparecen dificultades, o la otra persona no entendió o confundió la pregunta, más el hecho de que, por ejemplo, el 15 de abril o el 15 de mayo terminamos de hacer un triaje que parecía hermoso y el 16 nos cambiaron la definición. A corregir todo, a decir por todos lados “este no va, este no va, ahora va este”. Realmente es una tarea bastante ardua. Por eso decía: saca lo mejor y lo peor. Muchas veces hay gente que se agota, hay gente que tiene miedo y hay que acompañarla y hay que apoyarla.

—El protocolo de actuación habla de una metodología con una base científica. ¿Qué lugar ocupan los centros importantes de conocimiento del mundo, Oxford, la Universidad Johns Hopkins? ¿Son de consulta habitual?

—Es importante para nosotros como médicos, pero hay otra realidad: nosotros estamos regidos legalmente por normas ministeriales y se sabe que los ministerios de salud de las provincias son autónomos en cierto sentido. El Ministerio de Salud de la Nación pide a las provincias que refrenden los protocolos. Cada vez que el Ministerio de Salud de la Nación cambia el protocolo, no lo hace solo en función de la información científica, sino en función de ampliar la base de sustentación de su diagnóstico, para tratar de que no se le escapen casos. Si alguien hubiera venido a la consulta el año pasado en esta época y me decía “tuve 37,5 °C”, yo le iba a decir “eso no es fiebre”. Ahora, desde hace más de un mes, para el Ministerio de Salud de la Nación es un caso sospechoso si tiene 37,5 °C. Eso tiene un asidero científico que se ha visto en que no todos desarrollan fiebre elevada. ¿Y qué es lo que se está tratando de buscar? Está tratando de anticiparse a que se exprese el síndrome de coronavirus con todos sus componentes.

—¿Por qué? 

—Porque se sabe que dos días antes de que empiece la fiebre usted es un transmisor y en los tres días posteriores también. Seguramente, si yo lo tomo antes, cuando haga 39 grados, 38 grados, voy a tener chance de aislarlo y de proteger al resto; pero, además, hay un montón de gente que no tuvo ni fiebre, o que tuvo, por ejemplo, 37,5, ni me doy cuenta y a otras personas que tienen 37,5 las tumba. Estas cosas que están en el triaje se basan en observaciones científicas, pero también en epidemiológicas; es decir, voy a tratar de que este instrumento me capte la mayor posibilidad de pacientes que realmente sean sospechosos de covid.

 

“¿Cuánta gente toma mate normalmente aunque le duela la garganta o esté resfriada? Ese hábito cambió, ahora todo el mundo tiene su mate individual. Perfecto, bienvenido sea. No solo vamos a cambiar la posibilidad de transmitir el Sars-Cov-2, sino que vamos a tener menos gripe, menos bronquiolitis, menos neumonía. Esa ‘nueva normalidad’ me encanta porque significa que somos más respetuosos, más respetuosos de la naturaleza, más respetuosos de las enfermedades”.

—En general, los especialistas que han venido hablando y que asesoran al equipo nacional, hablan de que el Sars-Co-V2 va a pasar a ser una enfermedad respiratoria más en el futuro; en este sentido, ¿qué le preocupa más como alguien que está en el día a día, esto de modificar el triaje todos los días, de que aparezcan nuevas cosas que hay que rever? En términos de tratamiento o vacuna ¿le preocupa lo antes posible?

—Cuando tuvimos la pandemia de gripe, teníamos vacuna y teníamos tratamiento. Si bien el Oseltamivir no es un tratamiento que tenga efectividad en el 100% de las personas, pero sabíamos que podíamos acortar el periodo de la enfermedad, que muchas personas se sentían mejor cuando empezaban a tomar el Oseltamivir y que entonces esto colaboraba mucho. En este caso, ninguno de los tratamientos, y esto está dicho y refrendado por toda la sociedad científica, no hay un tratamiento específico; entonces todo lo que estamos usando, lo estamos usando como pruebas, por eso de que hay tantos protocolos, y el otro tema es la vacuna, así como la vacuna de la gripe tiene distinta efectividad, de acuerdo a la edad que tenga y a la patología que tenga, todavía no sabemos cuál va a ser realmente su efecto. Eso sí nos preocupa.

En Corrientes, el 11 de junio 2009, fue el primer caso de gripe A, y para el 2 de agosto del 2009 estábamos en una curva descendida. Ahora no sabemos por qué.  Porque los grupos de riesgo están guardados, pero las personas realmente activas salen a la calle, por suerte están guardados los niños y los adolescentes que van a la escuela y los chicos que van a la facultad, porque entonces hay ahí menos circulación. También decían lo mismo de la gripe A, de que iba a llegar y se iba a quedar, pero en uno o dos años directamente volvió el H3N2 influenza a ser el más activo, o al año siguiente la influenza B, en vez de la influenza A. Creo que hay mucho “hablo porque soy un consultor especializado”, pero yo creo que nadie sabe lo que va a pasar y recién lo vamos a poder saber en noviembre o diciembre, es la idea que tengo.

—Se habla de una “nueva normalidad” y que las cosas no van a ser iguales. ¿Usted cree que esto va a ser así, en términos de sociedad, que va a cambiar la forma de una sociedad?

—Mirá, ¿vos querés saber qué me pasa a mí? Antes yo me desesperaba cuando iba al cajero o al supermercado; ahora tengo una paciencia a prueba de bala, no me interesa cuánto tengo que esperar y trato de mantener la distancia. Si eso sirve y si eso contribuye y si hay un montón que pueden sacar y hacer que cambien las cosas y que andemos más lento, tenemos que andar más lento para todos, más lento para ponernos el equipamiento de protección personal y más lento para sacárnoslo, tenemos que decir “no, sabés qué, si tenés una línea de temperatura y estás más congestionado no te voy a ir a visitar”. ¿Cuánta gente toma mate normalmente aunque le duela la garganta y esté resfriada? Ese hábito, ahora todo el mundo tiene su mate individual. Perfecto, bienvenido sea. No solo vamos a cambiar la posibilidad de transmitir el Sars-CoV-2, sino que vamos a tener menos gripe, menos bronquiolitis, menos neumonía.

Esas cosas, esa “nueva normalidad” me encanta, porque significa que somos más respetuosos, más respetuosos de la naturaleza, más respetuosos de las enfermedades. China tuvo que cambiar todo el protocolo en el que dicen no voy a matar más, no voy a comer más estos animales. Bienvenido sea. Esa es la “nueva normalidad”, feliz. O sea, creo que ya han cambiado, creo que vamos a ganar el respeto también.

 

 

* Doctora María del Carmen Bangher, matrícula provincial N° 2.785