Por Silvia Zarza
Abogada egresada de la UNNE, Directora de Zarza & Asociados
Especial para El Litoral
En Argentina, la buena fe en los contratos de afiliación a empresas de medicina prepaga es un principio fundamental que regula las relaciones entre las partes involucradas, es decir, entre la empresa de medicina prepaga y el afiliado. La buena fe implica que ambas partes deben actuar de manera honesta, leal y transparente en todas las etapas de la relación contractual.
Para ello es fundamental que al momento de celebrar el contrato se tenga en cuenta lo siguiente:
Información clara y precisa: La empresa de medicina prepaga debe proporcionar información clara y precisa sobre los servicios que ofrece, así como sobre las condiciones y costos de la afiliación. Esto incluye detalles sobre cobertura, exclusiones, períodos de carencia, copagos, entre otros aspectos relevantes.
Prohibición de cláusulas abusivas: las empresas de medicina prepaga no pueden incluir cláusulas abusivas o poco claras en los contratos de afiliación. Las cláusulas abusivas son aquellas que generan un desequilibrio significativo en los derechos y obligaciones de las partes, en perjuicio del afiliado.
Obligaciones mutuas: Tanto la empresa de medicina prepaga como el afiliado tienen obligaciones mutuas que deben cumplir de buena fe. Por ejemplo, la empresa debe garantizar la prestación de los servicios médicos según lo estipulado en el contrato, mientras que el afiliado debe pagar las cuotas correspondientes en tiempo y forma.
Transparencia en los cambios: Si la empresa de medicina prepaga decide realizar cambios en las condiciones del contrato (por ejemplo, cambios en la cobertura o en los costos), debe informar de manera clara y oportuna a los afiliados. La buena fe implica que estos cambios no pueden ser arbitrarios ni injustificados, y que deben respetar los derechos de los afiliados y por sobre todas las cosas cuando se trata de aumentos de las prestaciones los mismos deben guardar los parámetros de razonabilidad para que la contratación de este servicio que es esencial por ser de salud no deje a la persona sin cobertura en un momento de mayor vulnerabilidad.
Resolución de conflictos: En caso de surgir conflictos entre la empresa de medicina prepaga y el afiliado, ambas partes deben intentar resolverlos de manera amigable y de buena fe. En caso de que no sea posible llegar a un acuerdo, se pueden recurrir a instancias de mediación o incluso se puede recurrir a la vía judicial.
En principio de la buna fe implica que tanto la empresa como el afiliado deben actuar de manera honesta, leal y transparente en todas sus interacciones, respetando los derechos y obligaciones establecidos en el contrato.
Estas empresas de servicios de salud emplean varias estrategias para asegurarse de que los futuros afiliados actúen de buena fe. A continuación, se detallan algunas de las medidas comunes que estas empresas suelen implementar:
Verificación de antecedentes: por ejemplo, pueden realizar una verificación de antecedentes para evaluar la situación financiera y el historial de pagos de los futuros afiliados. Esto les permite identificar posibles riesgos de morosidad y tomar decisiones informadas sobre la aceptación de nuevos afiliados.
Análisis de riesgos: Mediante el análisis de riesgos, evalúan la probabilidad de que un futuro afiliado genere costos médicos elevados. Esto puede incluir la evaluación de la edad, el estado de salud, el historial médico y otros factores relevantes que puedan influir en los costos de atención médica.
Requerimientos de información: pueden solicitar a los futuros afiliados información detallada sobre su situación personal, laboral y de salud. Esta información les permite evaluar la idoneidad del afiliado para el plan de salud ofrecido y detectar posibles inconsistencias o falsedades.
Firma de declaraciones juradas: Los futuros afiliados deben firmar declaraciones juradas en las que aseguran que la información proporcionada es veraz y completa. Estas declaraciones juradas pueden incluir información sobre el estado de salud, el historial médico, y otros aspectos relevantes para la evaluación del riesgo.
Revisiones periódicas: Las empresas de medicina prepaga podrían realizar revisiones periódicas de la situación de los afiliados, a través de programas de prevención, para asegurarse de que siguen cumpliendo con los requisitos establecidos en el contrato. Esto puede incluir la revisión de cambios en la situación laboral, económica o de salud del afiliado que puedan afectar su capacidad para cumplir con las obligaciones del contrato.
En resumen, las empresas de medicina prepaga implementan diversas medidas para asegurarse de que los futuros afiliados actúen de buena fe y cumplan con los requisitos establecidos en el contrato. Estas medidas incluyen la verificación de antecedentes, el análisis de riesgos, la solicitud de información detallada, la firma de declaraciones juradas y las revisiones periódicas de la situación del afiliado.
Habiendo tomado todos los recaudos para asegurarse a quienes tomará como afiliado, si la obra social no cubre una cirugía, por ejemplo, alegando mala fe, el afiliado tiene derecho a cuestionar esta decisión, presentar documentación y pruebas que respalden la necesidad médica de la cirugía, negociar con la obra social y, si es necesario, recurrir a recursos legales a través de la acción de amparo o juicio sumarísimo y de defensa del consumidor para proteger sus derechos.
Ese es el caso de éxito en el que recientemente obtuvimos sentencia a favor de un afiliado a una empresa de medicina prepaga al que habían notificado la desafiliación y baja de cobertura minutos antes de ingresar a una cirugía alegando mala fe, en los autos: AFZ c/ EMPRESA DE MP S/ AMPARO” Juzgado Fed. de Corrientes se dictó sentencia: …RESUELVO: 1). HACER LUGAR A LA ACCION y ordenar restablecer la afiliación del actor al Plan … en las condiciones contratadas en fecha 28/7/23. 2). IMPONER las costas a la demandada vencida.
Cada caso tiene sus características especiales lo que será evaluado detalladamente a los fines de elaborar la mejor estrategia, teniendo en cuenta el tipo de prestación o reclamo a realizar, por ejemplo: edad de la persona, estado de salud, etc., dado que a veces el tiempo que pueda demorar un trámite u otro puede ser muy relevante para preservar la vida y la salud del afiliado.
