“La confianza es el vínculo que une al médico con el paciente”

Por Carlos Lezcano

Especial para El Litoral

Por Gabriela Bissaro

Especial para El Litoral

El doctor Julio Vallejos dirige el Instituto de Cardiología de Corrientes, un organismo reconocido a nivel regional. En esta charla reconoce que hay algo del poder que seduce, pero destaca que la consulta médica, el encuentro cara a cara entre el médico y el paciente, es el acto más importante de la medicina.

—¿Por qué eligió este camino? No sólo de la medicina, sino de la cardiología.

—Uno podría contestar como contesta siempre: uno pensó ser médico porque era una profesión noble, porque le gustaba hacer el bien, porque quería encontrar alguna manera de sentirse útil. Pero esas son todas respuestas parciales, yo en el fondo creo que los médicos tenemos que reconocer que tal vez algo que nos atrae de esta profesión es el poder que genera. Es decir, el poder que genera ante las circunstancias de la vida a la que todos nos enfrentamos, como es la enfermedad.

Yo creo que nosotros los médicos somos, tal vez, en nuestro siglo los herederos del brujo de la tribu cuando era una persona con poder. Nuestros pacientes no se caen ante un rayo, no creen que nosotros manejemos tal o cual circunstancia de la naturaleza, pero sí le tienen terror al cáncer o al infarto y creen que nosotros lo manejamos.

Estas circunstancias hacen hasta que en el imaginario social se inserte la idea de que el médico es propietario de un poder que está lejos de la realidad. Porque, generalmente, el poder que tiene el médico es mucho menos de lo que verdaderamente la gente cree que puede resolver y, entonces, creo que muchas veces el médico, cuando elige serlo, está mirando ese poder como un aspecto, herencia de la ancestral tribu, el brujo de la tribu; o tal vez un poder que manejamos en circunstancias que nos angustian, como es la enfermedad o la situación tan angustiante que esta genera, no saber qué tenemos.

—¿Y cómo hace usted para no creérsela, para no creerse el brujo de la tribu?

—Esa es la mayor virtud que uno puede tener cuando es un buen médico; es decir, poder reconocer cuáles son las limitaciones y sobre todo a partir de lo que significa el principio de relación con los pacientes: el principio de la autodeterminación de los pacientes, el principio de la información y el principio de la decisión compartida con el paciente. 

Hace poco el doctor Body Popescu y el doctor Arturo Rolla nos dijeron que ellos le prestan muchísima atención a la relación que existe entre el médico y el paciente. Hay que cuidar en ese vínculo nos dijeron porque se trata de una cuestión humana. ¿Cómo es esa relación?

Yo creo que esa relación es la que se construye porque tiene que generar un vínculo de confianza; entonces, eso se trabaja. Eso no es producto de que yo sé mucho o tenga un prestigio previo; eso tiene que ver con la relación cara a cara.

—Es una construcción.

—Una construcción de contacto y eso es lo que muchas veces decimos “ay no, este no me gusta”, “este sí”, “este es un capo, porque este realmente, etc.” y tal vez los dos médicos consultados tienen la misma formación, lo que tienen de diferente es la llegada, diferente conexión con el paciente. Entonces allí es donde uno tiene que trabajar para tratar de encontrar verdaderamente la manera de poder acercarse al paciente, para construir un vínculo de confianza que haga que yo pueda manifestarle cuáles son las posibilidades que tengo para ayudarlo, concretas y reales, el paciente acepte esto y que yo pueda actuar en consecuencia; en base al convencimiento que le pude haber dicho, la seguridad que le pude haber transmitido, la confianza que en definitiva es el vínculo que lo une.

—¿Cómo manejar esta relación desde la confianza y la empatía, cuando un paciente llega a la consulta con una información previa que la obtuvo de Google?

—Eso es muy importante. Estoy en este momento tratando a un paciente, que no tiene que ver con mi especialidad, una persona muy conocida y yo le dije de entrada “mire hay algo que le va a pasar y es que cada uno con la más sana intención va a venir a ofrecerle el tratamiento que le fue efectivo a un amigo, conocido o pariente, en tal o cual lugar y lo único que agrega a todo esto, es confusión”. Y esto creo que es lo que pasa con las redes, con lo que Google y con el acceso a la información, porque para tener acceso a la información, hay que tener una base fundamental de análisis que nos permita sacar conclusiones que sean válidas. Porque alguien entre a Google y diga “ah no, anoche lo leí en internet y parece que eso es cierto”, no es suficiente.

No. Por favor. Ni aun lo que digan las revistas médicas es todo cierto o aplicable al caso concreto. Aparte, si hay algo que es factible de mejorar o de cambiar es la medicina, la biología.

Lo que hoy sabemos que es una verdad está aceptada como verdad transitoria y nosotros en la cardiología cuántas veces tuvimos que cambiar el paradigma de concepción de una enfermedad, donde tal o cual fármaco estaba absolutamente contraindicado y, después, pasa a primera indicación.

Es decir, estas cosas suceden porque uno tiene la suficiente capacidad de análisis que se basa la información rigurosa, crítica, con análisis verdaderamente válidos, donde no todo lo que leo lo doy como válido, sino que lo digiero para sacar lo positivo de eso que estoy encontrando y, a partir de ahí, tomar algo que se llama medicina basada en evidencia.

Si yo hago medicina basada en la evidencia es muy distinta a la medicina basada en la experiencia, porque la experiencia es válida para el que la experimentó. Hace muy poco en uno de nuestros grupos de WhatsApp a una colega justo le aparece una enfermedad “x” y entonces alguien le dice “si te dicen tal tratamiento a mí no me resultó”. Le pedí por favor al resto del grupo que no opinen sobre las circunstancias, porque los que están opinando no tiene ni idea de lo que ella está teniendo y que en consecuencia podemos agregarle factores de confusión que hagan que ella tome una decisión errónea.

Dejemos esto en manos de quienes verdaderamente sepan del tema, que estén basados en las evidencias y en base a eso se toma una decisión.

—O sea, las nuevas tecnologías o el acceso a más información complejizaron aún más esta relación o esta construcción de relación médico-paciente.

—Totalmente, porque vienen con prejuicios; entonces, es muy difícil en algunas ocasiones desmitificar cosas que la traen como convencimiento válido.

En este momento, por ejemplo, en cardiología el tratamiento de las dislipidemias con las drogas que se llaman estatinas, es un medicamento que no cabe duda del beneficio clínico que tienen. Pero hay una movida dentro de un grupo social que cree que los medicamentos para el colesterol son un veneno y esto está mal, fundamentalmente, en la información de Google.

Cuando uno entra a mirar cuáles son los fundamentos científicos de esa afirmación, están muy lejos de la afirmación que en este momento sustenta la utilidad clínica de estas drogas. Esto es una cosa que es importantísimo aclarar.

Creo que la medicina fue pasando por diferentes etapas. Una primera etapa podría haber sido la medicina basada en la eminencia. Eran eminentes profesores, eminentes médicos, eminentes profesionales, que porque lo decían tenía la autoridad y la autoridad se basaba en eso, en tu posibilidad de dar una opción que era válida, sin cuestionamiento. A esto se sumó la medicina basada en la experiencia, que era la que comentaban anteriormente, “¿y porqué lo hago? Porque a mí me va bien haciendo esto con mis pacientes”. Pero no necesariamente es lo que mejor le pueda convenir al paciente.

Creo que cada vez más la medicina se basa en la evidencia. La evidencia tiene un sustento científico, que demuestra a través de estudios clínicos, controlados randomizados, metanalizados, que hacen que verdaderamente uno tenga un fundamento como para poder decir esto es lo que verdaderamente corresponde.

—¿Cuáles son los temas centrales de la cardiología hoy?

—La cardiología hoy pasa, fundamentalmente, por el tratamiento de la enfermedad coronaria donde, el desafío es antecederse al evento. Es saber quién es el vulnerable; buscar quién es el candidato a tener un infarto. Entonces en ese paciente aplicar la otra parte de la medicina que es toda la tecnología y disponibilidad terapéutica, como para evitar que ese paciente sea un enfermo cardiovascular. 

A partir de allí creo que las técnicas de la cardiología, el gran desafío de este momento, es que cada vez es menos invasiva. Los procedimientos terapéuticos cada vez tienden a ser mucho menos cruentos y este es otro desafío, porque pone en jaque al sistema, porque estos procedimientos son cada vez más caros, hasta que se popularicen, tengan experiencia, etcétera.

El acceso a todas estas cuestiones hacen que verdaderamente estas posibilidades quedan limitadas y lo que la evidencia demuestra no por allí tiene trascendencia clínica y no necesariamente va a hacerlo útil; pero hay algunas de estas opciones que verdaderamente son útiles y que demoran un poco de tiempo para demostrar que verdaderamente eso es lo que conviene. 

Si yo le digo a ustedes que se tienen que operar de la vesícula, en la época que mi madre se operó, se operó con laparotomía, le dolía la panza; es decir, una cirugía grande. Hoy esa es la excepción.

Todos sabemos que hoy la cirugía de vesícula se hace con técnicas que son verdaderamente mucho menos cruentas. El paciente a las 24 horas está en su casa, algunos en el día. Entonces esto es lo que está pasando en la medicina y hoy ya prácticamente no hay cuestionamos si alguien va a pedir la cirugía laparoscópica, porque verdaderamente esta es la medicina del momento.

—La tecnología, los avances tecnológicos influyen influyeron y van a influir más en la medicina.

—Totalmente.

—¿Cómo está Corrientes con respecto a eso?

—En algunos aspectos está en la cresta de la ola; en el Instituto de Cardiología, tenemos toda la tecnología médica a disposición de los pacientes pero la accesibilidad no es la misma porque, lamentablemente, la institución no tiene espalda como para poder comprar, por ejemplo, una válvula que se pone por un procedimiento no invasivo, que se llama “Tavi”, que sin operar al paciente llegan hasta la aorta y le cambian la válvula con un catéter, no la cambian sino la abren y le ponen una nueva que funciona igual que la que tenía y ese procedimiento es inadmisible, por el costo que tiene, para la gran mayoría de los pacientes. Entonces, esto que está demostrado que sirve … (silencio).

—¿Pero se podría hacer?

—Se hace. El problema es que, lamentablemente, el costo impide que uno pueda tener el acceso para todas las personas que lo necesitan. Lamentablemente es así y esto va a pasar lo mismo que pasó con laparoscopía. La Laparoscopía era accesible sólo para algunos; hoy, prácticamente para todos y entonces vamos a un sistema donde va a ser accesible.

Antes pasaba también con el “stent”; antes eran para algunos pacientes nada más, una especie de rulero que se ponía en las arterias coronarias para destaparla y después se popularizaron de una manera infernal. Pero ahora ya no hablamos de “stent”, ahora hablamos de “stent liberadores de droga”, que son dispositivos especiales que tiene un fármaco que evita la trombosis, que era un problema que tenían los “stent”. Ahora, estos hasta hace cinco años eran reservados para un grupito de pacientes, hoy ya es mucho más popular y esto es la historia natural de la medicina.

—¿Cómo se juega la formación en este paradigma de pura tecnología? Teniendo en cuenta lo que hablábamos al principio de la construcción de la relación médico-paciente ¿Cómo formar médicos en el top del ranking tecnológico? Para que sigan pisando la tierra.

—Lamentablemente, este es un problema, porque cada vez la medicina va focalizando más y hoy vamos a tener, por ejemplo, médicos especialistas en la sexta capa de la retina del ojo izquierdo. Entonces cada vez tenemos más sub, sub, sub, especialidades dentro de la cardiología; te puedo nombrar lo mismo: está el cardiólogo hemodinamista que se especializa en “Tavi”, es una subespecialidad que hace que solamente se logre dividir más al paciente y el paciente después se siente hasta abandonado. Pero no, pero yo soy una persona integral a mí me gustaría que cuanto paciente y sobre todo los que tenemos más edad, nos vamos dando cuenta de cuánto necesitamos de ese contacto que hoy hablábamos de confianza que se genera con el médico, que es aquel médico paternalista, aquel médico que te contiene, que conoce tu vida, que sabe hasta de tu sufrimiento, más allá de la enfermedad.

—Ese médico generalista.

—Ese médico que, lamentablemente, en nuestro país y digo nuestro país porque es en todo el país, cada vez se desjerarquiza más. Lamentablemente, porque una consulta médica debe ser el acto más importante de la medicina; pero no, hoy se paga más una tomografía que una consulta médica; por lejos, varias veces más. Entonces, esta aberración es la que nos lleva a que el sistema esté como esté.

—Como gestor del Instituto de Cardiología ¿trabaja esta cuestión de la calidad humana en el equipo de médicos y en todo el staff del instituto?

—Siempre, para nosotros este es un proceso que lo trabajamos en forma permanente, desde el manejo de las emociones, hasta la conflictividad y para nosotros hay cosas que son claves dentro de esta formación que estamos permanentemente sujetos a la mejora continua. Eso es la calidad y para nosotros cada crítica es una oportunidad de mejora y sabemos que tenemos tanto para mejorar que cada uno está atento para ver qué podemos hacer en estos aspectos d humano.

—¿Dónde estudió doctor?

—En la Unne. Ingresé en el año 1984.

—¿Qué recuerda de esos años?

—Recuerdo que vine de Mercedes en el tren, en enero, a prepararme para rendir. Fui la última de las promociones de aquella época que rendían el examen de ingreso, de la época militar. Alfonsín había sumido en diciembre y yo ingresé a la facultad en enero a hacer el cursillo de ingreso; venía del pueblo del interior y decía “yo quiero demostrar que puedo”, “yo no me voy a quedar sin poder ingresar”, “quiero hacer lo mejor para poder ingresar y asegurarme esto”. Me preparé en mi pueblo y cuando vine acá iba al cursillo de ingreso, al que sabíamos que era el mejor profesor de cada una de las áreas, biología y química, que era lo que se rendía.

Nunca tuve el apoyo fuera del sistema, siempre me focalicé aquí en Corrientes, en el apoyo que me daba la facultad nada más, más lo que yo traía de mi formación.

Rendí el examen de ingreso, me acuerdo como si fuera hoy, éramos 1.200 alumnos en este momento, y en el examen de química saqué 98 puntos de 100 y el de biología 97 y esto para mí era como un triunfo; pero no un triunfo sólo mío, era para todos los que me habían dado. Yo venía a rendir cuenta, sentía que no había defraudado a quienes habían apostado en mi formación.