Por la doctora Marianela Aguirre Ackermann
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Bypass gástrico es una cirugía que realizamos para ayudar a personas que sufren de obesidad mórbida a perder peso. Como un efecto secundario, se ha demostrado para resuelve o mejora la diabetes tipo 2 en 60-90 por ciento de los pacientes. También puede ser útil para tratar la diabetes en personas que no sufren de obesidad mórbida. Sin embargo, actualmente no existe un método preciso para determinar que pacientes tienen mayor probabilidad de remisión después de la cirugía.
Investigadores de la Universidad de Arizona han desarrollado un sencillo sistema de puntuación que llamaron DiaRem, basado en cuatro características de los pacientes diabéticos que son fácilmente obtenidas antes de la cirugía bariatrica. Este sistema permite predecir qué posibilidades tienen los candidatos a la cirugía de bypass gástrico de lograr la remisión de la diabetes tipo 2 a 5 años. Un modelo predictivo es probable que ayude a los pacientes y a los médicos a manejar mejor la enfermedad y podría incluso salvar vidas.
Los científicos de Arizona, liderados por el doctor Robin Blackstone, investigaron con el objetivo de desarrollar un sistema para predecir la probabilidad de remisión de la diabetes después de la cirugía bypass gástrico sobre la base de criterios clínicos preoperatorios. Los resultados fueron publicados en el último número de la revista “The Lancet Diabetes & Endocrinology”.
Cirugía metabólica
“Remisión” significa que tienen glucemias normales luego de la cirugía, sin tomar medicamentos para la diabetes ni inyectarse insulina. Es por eso que la cirugía bariatrica, en especial el bypass gástrico, se indica actualmente en pacientes diabéticos con obesidad moderada (25-30 kg de exceso de peso), no solo en obesos severos o morbidos, con el objetivo de lograr glucemias normales sin medicación. En pacientes con diabetes y obesidad leve (15-25 kg de exceso de peso) esta cirugía está siendo evaluada como herramienta terapéutica en los principales centros del mundo, y se la llama cirugía metabólica.
Una de las controversias médicas que se investiga intensamente, es determinar el mejor momento, en la historia médica del paciente diabético, para evaluar la posibilidad de realizar un bypass gástrico. Muchas veces los médicos que tratamos pacientes con diabetes dejamos al bypass gástrico como “último recurso”. En otras ocasiones, lo evaluamos en pacientes que tienen pocos años de diagnóstico de la diabetes.
Sabemos que la diabetes tipo 2 es una enfermedad crónica, que evoluciona a lo largo de los años con riesgo de complicaciones como la enfermedad coronaria, el ACV, y enfermedades de las arterias pequeñas como el pie diabético, el daño renal o el daño en los ojos. Cuanto más larga la enfermedad, más riesgo de padecer complicaciones. Es por eso que la mayoría de los estudios propone que la cirugía de bypass gástrico debe ser considerada tempranamente en la historia de la diabetes, para lograr prevenir las complicaciones y lograr superar la diabetes.
Sistema de puntuación
Para crear el sistema de puntuación, los investigadores evaluaron los resultados de 690 pacientes obesos con diabetes tipo 2 que se sometieron a bypass gástrico entre 2004 y 2011 en EEUU. De estos pacientes, 463 (63%) lograron remisión parcial o completa de la diabetes tipo 2.
Los investigadores encontraron que el éxito de la cirugía de la obesidad en la mejorara o reversión de la diabetes, se puede predecir sobre la base de cuatro mediciones clínicas estándar:
1. Uso de insulina como tratamiento.
2. Edad.
3. Concentración de la hemoglobina A1c.
4. Tipo de antidiabético utilizado.
Los pacientes que utilizaban insulina, tenían mayor edad, tenían mayor concentración de Hemoglobina glicosilada (por lo tanto, tenían peor control glucemico) y los que tomaban sulfonilureas (un tipo de antidiabético) tenían menores tasas de remisión de la diabetes luego de la cirugía. Por el contrario, los pacientes más jóvenes, con mejor control metabólico (es decir hemoglobinas glicosiladas más bajas), o que utilizaban insulinomimeticos (un tipo de antidiabético) tenían mayores tasas de remisión de la diabetes luego de la cirugía.
En el trabajo de “The Lancet” las puntuaciones DiaRem se derivaron mediante la asignación de un cierto número de puntos para cada uno de los cuatro factores. Entre las conclusiones, afirman que la puntuación DiaRem ayudará a guiar a los pacientes y los médicos clínicos-diabetologos en la selección del tratamiento y manejo apropiado de la diabetes tipo 2.
Los investigadores creen que más estudios futuros ayudarán a identificar usos adicionales del proceso de calificación. Por lo pronto, la puntuación DiaRem es un método novedoso preoperatorio para predecir la probabilidad de la remisión de la diabetes tipo 2 después de la cirugía DGYR. Esta nueva puntuación DiaRem dará a los pacientes ya los médicos una forma científicamente válida de la evaluación de los méritos de la cirugía de bypass gástrico para tratar la diabetes y la hora de decidir si se deben tomar medidas adicionales para mejorar las probabilidades de remisión.
Como siempre, los médicos tratamos pacientes, no enfermedades. Por lo tanto, ante cada paciente es el juicio clínico es el que finalmente nos lleva a los especialistas a hacer las recomendaciones más apropiadas para cada paciente en particular. Sin embargo, es altamente recomendable contar con sistemas de puntuación que ayuden a seleccionar aquellos pacientes que se beneficiarán con el bypass gástrico, así como saber cuál será el momento más apropiado para hacerlo. Por el momento, a la luz de los hallazgos científicos, podemos afirmar que los resultados son mejores cuando la cirugía es precoz, es decir, con pocos años de diagnóstico de diabetes, y cuando aún están tratados con medicación oral.
Bypass gástrico y diabetes
En Argentina, según la última Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, el 9.6% de la población padece diabetes tipo 2. La diabetes tipo 2 no da síntomas, solo se diagnostica a través de controles médicos frecuentes, por lo que muchos pacientes diabéticos desconocen su condición. Por lo tanto, se enfrentan a un mayor riesgo de enfermedades del corazón y derrames cerebrales ya que la diabetes mal controlada puede dañar los ojos, los riñones y los vasos sanguíneos.
La cirugía de Bypass gástrico es la mas utilizada en pacientes con obesidad y diabetes tipo 2 ya que es la que lleva a mejores resultados a corto, mediano y largo plazo con respecto a los niveles glucémicos, comparada con otros métodos quirúrgicos. Consiste en engrapar el estómago para crear una pequeña bolsa y luego conectarlo a la parte inferior del intestino.
Si bien es una cirugía de alta complejidad, los costos del tratamiento de la diabetes (tiras reactivas, medicación, exámenes periódicos) y los costos de las complicaciones (cirugías de revascularización coronaria, cirugías de retina, etc) son mayores que los costos de la cirugía de bypass gástrico. Por otro lado, ha sido demostrado en estudios previos que el bypass gástrico no solo mejora o revierte la diabetes sino que también aumenta la expectativa de vida de los pacientes diabéticos operados en 7 a 15 años. Y en pacientes obesos que no padecen diabetes, disminuye en más del 30% el riesgo de padecer diabetes tipo 2 en los próximos años.
