El insomnio se define como la dificultad persistente en el inicio, duración, consolidación o calidad del sueño, que ocurre a pesar de contar con la oportunidad y las circunstancias adecuadas para dormir, y resulta en alguna forma de alteración diurna. Los síntomas diurnos incluyen: fatiga, cambios en el estado de ánimo, disminución en la motivación o iniciativa, tensión, cefalea, síntomas gastrointestinales, preocupación por el sueño, malestar general, compromiso cognitivo, entre otros. El insomnio disminuye la calidad de vida y altera el funcionamiento social y laboral.
Se considera un cuadro que implica las 24 horas, por lo que es característica la dificultad para dormir inclusive durante el día. Es un trastorno psicobiológico que incluye aspectos psicológicos, neuroendocrinos y neuroinmunológicos. Un concepto importante a tener en cuenta es el «estado de hiperalerta»; este postula que el sujeto que tiende a enfocarse cognitivamente en su alteración del sueño y comienza a rumiar mentalmente sobre su insomnio es propenso a aprender asociaciones preventivas del sueño, lo que explica la cronicidad del problema. Se ha demostrado que se acompaña de un aumento en la actividad autonómica. Las conductas maladaptativas (tiempo en cama prolongado, siestas, consumo de alcohol, etc.) colaboran en el proceso.
La alerta se expresa como una activación somática, cognitiva y cortical. Los pacientes presentan un procesamiento sensorial aumentado al momento de ir a dormir, lo que los hace vulnerables a ser perturbados por estímulos ambientales u otros. El modelo neurocognitivo del insomnio contempla que esto ocurre debido a factores predisponentes (ej. familiares de primer grado con insomnio) y precipitantes (ej. Problemas laborales) y se cronifica por factores perpetuantes (ej. permanecer mucho tiempo en la cama)7
Tipos de insomnio
Según la Clasificación Internacional de Desórdenes del Sueño del año 2014 (Icsd-3) se diferencian los siguientes tipos de insomnio:
1. Insomnio crónico (alteración de por lo menos 3 meses de duración o intermitente pero recurrente a largo plazo). Subtipos:
l Insomnio psicofisiológico: se acompaña de un estado de hiperalerta caracterizado por ansiedad con relación al sueño y síntomas neurocognitivos como fatiga e irritabilidad
l Insomnio paradójico: existen síntomas subjetivos de mal dormir o mala calidad del sueño a pesar de estudios objetivos (polisomnografía) normales.
l Insomnio idiopático: generalmente comienza antes de la pubertad y persiste en la edad adulta. Suele haber antecedentes familiares.
l Insomnio debido a trastorno mental.
l Inadecuada higiene del sueño
l Insomnio conductual de la infancia: insomnio por inadecuada asociación al inicio del sueño, insomnio por ajuste de límite, insomnio combinado o mixto.
l Insomnio debido a diversas drogas o sustancias.
l Insomnio debido a condición médica.
2. Insomnio de corto plazo.
3. Otros insomnios.
Síntomas aislados y variantes normales
1. Tiempo en cama excesivo.
2. Dormidor corto. Es una disposición constitucional. Los sujetos no lo perciben como un trastorno del sueño y no tienen alteración en la performance diurna.
Características clínicas
El paciente con insomnio se queja principalmente de insatisfacción con la calidad o cantidad del sueño. Refiere dificultades para conciliar o mantener el sueño, o despertar precoz. El grado de «mal dormir» es subjetivo. Habitualmente se considera una latencia de inicio de sueño o tiempo despierto luego de iniciado el mismo de 30 min o más y un tiempo total de sueño de 6 horas o menos, 3 o más noches por semana. Muchos pacientes pueden identificar los factores que interfieren en el sueño como viajes, ruidos, dolor, estrés, nicturia.
Impacto del insomnio durante el día; cargas asociadas
Como se explicó previamente, el paciente con insomnio tiene síntomas diurnos. Se asocia a fatiga, astenia y alteraciones del humor tales como irritabilidad, disforia, tensión, indefensión o, incluso, estado de ánimo deprimido. El insomnio crónico no tratado podría ser un factor de riesgo para desarrollar depresión mayor. Además, los pacientes suelen presentar quejas somáticas, típicamente gastrointestinales, respiratorias, dolores de cabeza y dolores no específicos.
Diagnóstico
En la evaluación del paciente insomne es esencial realizar una meticulosa historia clínica. La evaluación comienza por determinar si el problema es en la conciliación, en el mantenimiento del sueño, en el despertar a horarios deseados o bien una combinación de estos. El siguiente paso es caracterizar la severidad del problema, interrogando acerca del tiempo de evolución del insomnio, la frecuencia de aparición, y en cómo afecta la vida cotidiana. Siempre se debe establecer si el ambiente y la oportunidad de sueño son los adecuados.
Es fundamental una buena descripción de los signos y síntomas específicos relacionados con el sueño y su historia médica general, incluyendo cuestiones psiquiátricas, médicas, hábitos tóxicos, el consumo de sustancias, etc. Se hace muchas veces necesaria la presencia en el interrogatorio de un compañero o compañera de cama u otra persona de la familia que conviva con el paciente. Es muy importante saber si el sujeto ronco, o tiene una respiración irregular, si manifiesta alguna alteración o movimiento relacionado con el sueño.
Se debe registrar información específica acerca del paciente, a saber:
l Horario en el que se acuesta.
l Latencia de sueño (tiempo que tarda en dormirse desde que se apaga la luz).
l Despertares nocturnos (si puede establecer su causa, número y duración).
l Horario del despertar final en la mañana.
l Horario en el que se levanta de la cama.
l Número, horario y duración de siestas diurnas o intentos de dormir de día.
l Niveles de fatiga (diferenciarlo de somnolencia) a medida que el día avanza.
l Hábitos diurnos y nocturnos (ej. ejercicio, cena, televisión, etc.).
l El tiempo que pasa en la cama.
Al momento de evaluar a un adulto mayor con insomnio se debe tener en cuenta que generalmente este es multifactorial: cambios en los ritmos circadianos asociados con el envejecimiento, jubilación, hospitalizaciones, enfermedades clínicas, dolor, muerte del cónyuge, reposo e inactividad prolongados, polifarmacia, uso inadecuado de hipnóticos.
El insomnio es un importante problema de salud pública que afecta a millones de personas en el mundo. Su prevalencia varía de acuerdo con los criterios utilizados para definirlo, con el diseño de los estudios realizados y con otras variables consideradas en análisis de prevalencia como edad, género o tipo de insomnio (transitorio o crónico), entre otras.
En el insomnio existen síntomas nocturnos y diurnos con manifestaciones diversas a nivel gastrointestinal, respiratorio o emocional y afectación de la calidad de vida con impacto social, laboral y familiar. Los mecanismos y factores que determinan su aparición son numerosos y variados. El diagnóstico de insomnio se inicia a partir de fuertes datos clínicos y se reafirma con la utilización de cuestionarios, agendas o diarios de sueno˜ y de herramientas de medición validadas (escalas). En casos necesarios, se pueden realizar estudios complementarios como la actigrafía y la polisomnografía.
A fin de identificar causas o situaciones relacionadas, el interrogatorio (directo e indirecto) debe ser minucioso, y debe tener en cuenta factores como salud psicofísica y situaciones clínicas del individuo, hábitos generales y de sueño, fármacos y antecedentes familiares, entre otros. La anamnesis permite en estos casos no solo realizar el diagnóstico de insomnio, sino también determinar su tipo, duración, severidad, síntomas acompañantes y características ambientales, y también realizar diagnóstico diferencial con otros trastornos similares. Todos estos son datos importantes para iniciar luego un abordaje terapéutico adecuado.
El tratamiento del insomnio incluye medidas farmacológicas y no farmacológicas (terapias cognitivo-conductuales y medidas de higiene del sueño). La elección depende de numerosos factores relacionados con el paciente y su entorno. El tratamiento no farmacológico tiene numerosas ventajas, como la baja tasa de eventos adversos y su efectividad en el tiempo: es, entonces, una terapia eficaz y segura.
Más información: www.sna.org.ar
Sociedad Neurológica Argentina
