Esclerosis múltiple 2023: últimos avances, nuevos conceptos, más esperanza

*Dr. Santiago Bestoso

Recordando al Día Mundial de la Esclerosis Múltiple que se avecina, el 30 de mayo, es útil a mi entender, volcar una serie de conocimientos científicos que puedan, además de ilustrar la temática, favorecer la comprensión de los mismos, ayudar a quienes lo necesitan y tener en cuenta aspectos de suma importancia en el diagnóstico, control y tratamiento de los pacientes, motivación primera de nuestra condición médica.

¿Qué es la esclerosis múltiple (EM)? La esclerosis múltiple es una enfermedad desmielinizante, inflamatoria, degenerativa y crónica del Sistema Nervioso Central (SNC).

Considerada un trastorno autoinmune, la reacción antígeno-anticuerpo está dirigida hacia la propia mielina (mediado por linfocitos T y participación de los linfocitos B), hacia los oligodendrocitos (que producen la mielina) y la microglia (células del SNC de comportamiento protector inmunológico) provocando la destrucción de la vaina de mielina  que recubre y protege a los nervios en el SNC y que permite conducir los impulsos nerviosos hacia y desde el cerebro. Pero además -hoy lo sabemos con certeza- igualmente  provoca lesión axonal, muy precozmente (neurodegeración), que determina consecuencias clínicas significativas (en cognición y motricidad), con impacto sobre la corteza cerebral (atrofia cortical) y consecuente discapacidad.

Lo anteriormente señalado pone en evidencia que la esclerosis múltiple, considerada hasta hace un tiempo exclusivamente como una enfermedad de la sustancia blanca   (desmielinización), también indica afectación de la sustancia gris  (lesión axonal, atrofia cerebral y perdida neuronal).

Este nuevo hallazgo permite tres consideraciones importantes: a) el daño de la sustancia gris juega un rol decisivo en los estadios iniciales de la enfermedad, b) el compromiso de la sustancia gris es independiente de la desmielinización en sustancia blanca y c) que últimas investigaciones refuerzan la idea que la lesión de sustancia gris correlaciona más fuertemente con daño cognitivo y discapacidad física que el daño de sustancia blanca. Estos nuevos conocimientos, trascendentes por cierto, han puesto en marcha la aparición de nuevas drogas y estrategias de tratamiento adecuadas.

Entre las características clínicas y epidemiológicas relevantes de la EM se puede mencionar que se estima que alrededor de 2800 millones es el número de personas con EM en el mundo, con un aumento del 30% respecto del 2013; afecta al encéfalo, médula espinal y nervios ópticos, principalmente a personas cuya edad promedio de inicio está entre los 20 a 40 años, con predominio claro de mujeres sobre hombres (3: 1) aunque existe una baja proporción de pacientes en la niñez y adolescencia y casos en más de 50 y 60 años; la prevalencia en Argentina es de 18 a 22 por 100.000 habitantes. si bien ya se nota un incremento importante en esta cifra en determinados puntos geográficos, llegando a 35 por 100.000 habitantes. La prevalencia aumenta a medida que nos alejamos de la línea ecuatorial, siendo importante en países de clima frío. Si bien la EM no es una enfermedad hereditaria, en algunas familias puede existir una predisposición genética siendo varios genes los incriminados. Se sabe que si existe un familiar de primer grado afectado, la probabilidad de padecer EM es de 3 a 5%; es una causa de discapacidad importante en adultos jóvenes, situación que puede ser atenuada o mejorada, en la medida de ser tratada muy precozmente y de acuerdo con pautas actuales personalizadas.

La causa de la esclerosis múltiple en la actualidad es desconocida. Se cree pueda ser resultante de una combinación de factores ambientales y susceptibilidad genética que predisponen a contraer la enfermedad. Factores ambientales en juego son el tabaquismo (aumenta su desarrollo y progresión), Virus de Epstein-Barr (mimetismo o similitud molecular con antígenos de la mielina que hayan reaccionado a otras infecciones pasadas), déficit de vitamina D  (afectación sistema inmunitario), consumo elevado de sal (mayor tasa de recaídas o brotes clínicos), obesidad (especialmente adolescencia).

 Cabe aclarar que de los mencionados factores, solo el tabaquismo y el virus de Epstein-Barr tienen alto grado de evidencia. Actualmente han aparecido datos sobre el papel de la microbiota intestinal y su alto impacto sobre enfermedades neurológicas, especialmente autoinmunes como la esclerosis múltiple. El mecanismo no es totalmente conocido, pero pareciera actuar sobre algunos tipos especiales de linfocitos T. Investigaciones en marcha ya se hallan en el mundo científico y de las cuales, seguramente, tendremos datos en poco tiempo.

Manifestaciones clínicas

Dado que las lesiones desmielinizantes se pueden presentar en cualquier lugar del sistema nervioso central (SNC), los signos y síntomas neurológicos van a ser muy variados, dependerán del sitio de localización (diseminación espacial) y del tiempo en que hacen su aparición ( diseminación temporal), estos dos últimos conceptos necesarios obligatoriamente para realizar un diagnóstico apropiado de la EM.

Así, podemos observar síntomas como sensitivos (parestesias u hormigueos), visuales (neuritis óptica), motores  (paresia o parálisis), coordinación o equilibrio (ataxia), visión doble (oftalmología), esfinterianos, fatiga inusual, trastornos de memoria (cognitivos), dolor, entre otros. Cualquiera de estos síntomas pueden llevar al paciente a la consulta, pero muchas veces lo transitorio del síntoma con remisión y reaparición nuevamente o el poco nivel de sospecha  médica, pueden retrasar el diagnóstico y demorar el tratamiento. 

Para evaluar la discapacidad, o sea la alteración de los sistemas funcionales neurológicos (por ejemplo, sensitivo, motores, visuales, etc) se utilizan varias escalas y especialmente la denominada Edss de Kurtzke (Expanded Disability Status Scale-Estado de Discapacidad Ampliada), que permite no solo medir la discapacidad sino el seguimiento de los pacientes con EM. Últimamente, hay cuestionamientos sobre la misma ya que esta hace hincapié en los trastornos de la marcha y es poco influenciada por los trastornos cognitivos, utilizándola actualmente para valorar esas dos alteraciones mencionadas, la escala Msfc (Multiple Sclerosis Functional Composite, en inglés).

Las manifestaciones y progresión clínicas (fenotipos) clásicamente se conocen como Emrr (recaídas y remisiones o en “brotes”), la más frecuente (85%) y en la cual aparecen síntomas de disfunción neurológica asociada a la localización de las lesiones desmielinizantes (por ejemplo, compromiso de visión por alteración de vías ópticas). De cualquiera de los síntomas neurológicos en los brotes, el paciente puede recuperarse de forma completa o parcial, pudiendo dejar esta última una secuela acumulativa en el tiempo y sumar progresión y/o discapacidad. Empp o EM progresiva primaria (10 %), en la cual la instalación de síntomas neurológicos es insidiosa, lenta y progresiva sin recaídas, con impacto mayor en la discapacidad. La forma de EM progresiva con recaídas también es posible y, finalmente, la Emrr que ya sea por el tiempo o en forma concomitante no mediar acertado control y/ o tratamiento, pasa a una forma denominada Emsp o EM secundaria progresiva con aumento gradual de su discapacidad.

Estos fenotipos, anteriormente descriptos que describen el curso de la enfermedad, han sido actualmente reemplazados por un concepto y nomenclatura innovadores que permiten definir mejor su seguimiento neurológico: a) la Emrr (esclerosis múltiple recaída remisión, 80 a 90%) y EM progresivas. Esta recategorización fue realizada tomando como parámetros a 1) las recaídas clínicas o “actividad” de las lesiones en el SNC y 2) a la progresión de la discapacidad.

El diagnóstico

Ante la ausencia de pruebas diagnósticas específicas, el diagnóstico de EM se asienta sobre la utilización de criterios clínicos más la ayuda de exámenes complementarios. Estos corresponden a los criterios de Mc Donald del 2017, en los cuales intervino en el panel de expertos de patologías desmielinizantes un calificado neurólogo argentino, el Prof. Dr. Jorge Correale, jefe de Neuroinmunología del Instituto Fleni de Buenos Aires.

La resonancia magnética (RM) es una técnica esencial para el diagnóstico y seguimiento de pacientes con EM, dada su alta sensibilidad para poner en evidencia lesiones desmielinizantes en el SNC y descartar otras patologías que puedan confundir el diagnóstico. 

Por lo tanto, debe ser realizada una muy buena historia clínica, con constancia de antecedentes neurológicos, poniendo en evidencia los síntomas y signos compatibles con recaídas o brotes, formas progresivas de la enfermedad, o bien excluyendo diagnósticos alternativos.

Dicho lo anterior, es la clínica, la resonancia magnética, el uso del líquido cefalorraquídeo (se vuelve a insistir en los nuevos criterios) demostrando bandas oligoclonales (BOC) con técnica adecuada (enfoque isoeléctrico) consistente en la presencia de inmunoglobulinas dentro del sistema nervioso (Intratecal), en situaciones especiales los potenciales evocados (especialmente visuales) sumados al concepto indispensable ya comentado de diseminación espacial y temporal, podrán configurar un diagnóstico apropiado o establecer la posibilidad de un diagnóstico diferencial.

En este último caso, hay que recordar que muchas patologías tienen un comportamiento evolutivo similar a la EM o bien en la resonancia magnética pueden hallarse lesiones muy parecidas a desmielinización, por lo que se vuelve a insistir en la importancia de la consulta y seguimiento por un neurólogo experto en EM y patologías relacionadas.

Es importante destacar dos problemas en cuanto al diagnóstico: el retraso y el error diagnóstico (todavía alto en nuestro medio), por lo que es aconsejable -se reitera- que los pacientes sean derivados a un neurólogo experto  en enfermedades desmielinizantes para minimizar estas circunstancias y, al mismo tiempo, puedan tener un tratamiento eficaz y lo más seguro posible.

Tratamiento

Si bien al día de hoy la esclerosis múltiple no tiene cura, los nuevos tratamientos suponen una mejora en la calidad de vida y un retraso en la progresión de la enfermedad.

Desde el primer fármaco aprobado en 1993 (Interferón B1b de administración subcutánea) al día de hoy, la investigación y aparición de nuevos fármacos para esclerosis múltiple no se detiene, permitiendo un importante abanico de opciones en el tratamiento con gran variedad de mecanismos de acción, formas de administración (algunas muy convenientes para el paciente) y dosis.

Los tratamientos modificadores de la enfermedad (TME) se verifican en el uso de diferentes drogas modificadoras de enfermedad (DME) cada vez mas eficaces y seguras. Todas sus acciones farmacológicas están dirigidas a evitar los brotes o recaídas de la enfermedad como, asimismo, retrasar o idealmente impedir la discapacidad.

Los tratamientos actuales han cambiado su perfil, siendo este el uso personalizado en cada paciente con EM. Además, otro cambio significativo es el de evitar el inicio del tratamiento con un fármaco de baja eficacia (mayoría de los casos) que puede fallar en el control evolutivo de la EM, y ante lo cual se efectuaba el denominado “escalamiento terapéutico” (a mediana y alta eficacia).

Actualmente, se prefiere iniciar el tratamiento lo más precozmente posible luego del diagnóstico y aprovechando la ventana terapéutica útil con una droga de alta eficacia. A ciencia cierta, antes de iniciar una droga, ya estamos pensando en la probable evolución del paciente de acuerdo con su fenotipo clínico-evolutivo.

 Los brotes o recaídas también deben tratarse adecuadamente para disminuir la inflamación y la posibilidad acumulativa de secuelas que puedan causar discapacidad, no olvidando nunca el tratamiento sintomático ni tampoco la rehabilitación neurológica física y/o cognitiva, de capital importancia en la evolución del paciente.

Finalmente, recordando el enfoque sobre el Día Mundial de la EM, la cual este año trata de “conexiones, se refiere a intentar establecer una conexión comunitaria, una conexión personal o  aquellas que suponen una mejora en la atención de calidad: “me conecto, nos conectamos”.

Las conexiones en EM intentan destrabar las barreras sociales que, de alguna forma u otra, hacen que las personas afectadas por ella se sientan solas y socialmente aisladas. Probablemente es una buena oportunidad para lograr mejores servicios, promover redes de apoyo, mejorar la investigación de la EM y fortalecer el cuidado personal.

Ante todo esto, solo nos queda mencionar que cada vez más y con mayores evidencia científicas, se nos hace presente a pacientes y médicos, la fuerza de la ESPERANZA en el futuro de  la EM.

*Prof. titular Neurología, Facultad Medicina, Unne.

Jefe Servicio Neurología, Hosp. Escuela, Corrientes Asesor científico Aemco (Amigos Esclerosis Múltiple Corrientes).