Por Silvia Zarza
Abogada, especialista
en Derecho Previsional.
Especial para El Litoral.
Un caso particular más reciente que llegó a la Justicia de reclamo judicial por aumento de la cuota de la empresa de medicina prepaga, es el de un jubilado que presentó una acción de amparo ante el aumento de la cuota, solicitando una medida cautelar para la readecuación de la misma por parte de la prestadora de salud.
La resolución judicial indicó que el aumento que afectó al jubilado excede mucho lo que puede pagar, por lo que la obra social debió hacer una readecuación del monto con la suba correspondiente que tendrá que pagar el afiliado.
La Justicia federal en lo civil y comercial y contencioso administrativo de San Martin, como último acto del Juzgado de feria, suspendió la vigencia de los arts. 267 y 269 del DNU 70/2023, mediante una medida cautelar en la causa “Vidal Quera, Amengual Rodolfo c. SIMECO (servicios Consejo Salud SIMECO) y otro s/ Acción declarativa de inconstitucionalidad”.
Ante el aumento del 62% para para la cuota del mes de enero, el actor, jubilado y con una condición de salud delicada a raíz de un ACV que sufrió años atrás, interpuso acción de amparo, solicitando la declaración de inconstitucionalidad de los artículos pertinentes, con más el pedido de una medida cautelar.
El juez sostuvo que, teniendo en cuenta los principios que rigen la preservación de la salud y la vida de las personas, derechos estos reconocidos en el Pacto Internacional de Derecho Económicos, Sociales y Culturales (art. 12) en el Pacto de San José de Costa Rica (arts. 4 y 5) y en el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (art. 6 inc. 1) con rango constitucional (art. 75. 22 CN), la verosimilitud del derecho invocada por la accionante y el peligro en la demora, aparece como inminente la vulneración a un derecho constitucional, dentro del marco escueto de conocimiento que habilita la instancia cautelar y sin que implique otorgar una declaración anticipada sobre la procedencia de la cuestión de fondo.
También analizó que, en diciembre, el jubilado cobró $223.811,84, suma que adiciona el aguinaldo, así como también que la empresa demandada envió las facturas sin justificación o detalle del monto.
A esa medida cautelar ya se suman más de una decena de medidas dictadas en diferentes causas, interpuestas por afiliados en diversas situaciones y donde se hizo lugar a la readecuación de la cuota.
Son muchos los argumentos utilizados para invocar el amparo judicial, en este sentido, por ejemplo, el art. 7º de la ley 26.682 dispone que las entidades de la medicina prepaga deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatorias.
Por su parte, el Programa Médico Obligatorio (PMO) es un "Programa" que contiene el conjunto de prestaciones médicas a que tiene derecho todo beneficiario de la seguridad social (excluidos los beneficiarios de las obras sociales provinciales), y todo asociado de la medicina prepaga. Las leyes 24.754 y 26.682 establecen que las entidades de la medicina prepaga deben brindar a sus asociados las mismas prestaciones médicas que las obras sociales nacionales prestan a sus beneficiarios. La res. 1991/2005 (SSSalud) es la norma madre (vigente) que establece qué prestaciones de salud integran el PMO.
DNU 70/2023 limitó la aplicación de la ley 23.682 solo a los afiliados voluntarios exclusivamente, al incorporar como art. 30 bis que "Las disposiciones de esta ley son aplicables únicamente a los asociados voluntarios cuyo vínculo con el asegurador esté fuera del marco de la Ley Nº 23.660".
Están incluidos los profesionales independientes, empresarios, y todo aquel que no tenga una relación de dependencia y efectúe sus aportes como autónomo o monotributista.
Por tal motivo, el régimen de orden público que regula —entre otros aspectos— los contratos de afiliación, así como su régimen de rescisión y resolución, la declaración jurada de ingreso, y las regulaciones sobre los valores de las cuotas de afiliación, resultarán aplicables exclusivamente a la relación establecida por las Empresas de Medicina Prepagas con sus afiliados voluntarios y no, con aquellos que accedan mediante el régimen de aportes y contribuciones como trabajadores en relación de dependencia.
El efecto de la desregulación más relevante para la vida del ciudadano común es la desregulación del precio que se debe pagar por la prestación del servicio de salud. Al derogarse de la ley 26.682 las facultades otorgadas a la autoridad de aplicación sobre la aprobación de los valores de las cuotas y las autorizaciones de aumentos.
Tal como se estableció en los considerandos del DNU, en aras de aumentar la competitividad del sistema, se consideró necesario liberar las restricciones de precios del sistema.
Así, el art. 267 del DNU derogó el art. 18 de la ley 26.682, que establecía la posibilidad de fijar aranceles mínimos obligatorios, así como el art. 5 inc. g) que otorgaba potestad a la Administración de autorizar y revisar los valores de las cuotas, y modificó el art. 17 que permitía la fiscalización de las cuotas de los planes y establecía el régimen de autorización previa de aumentos.
Asimismo, el art. 265 del DNU derogó el Decreto 743/2022 que estableció un régimen de aumentos limitados conforme la evolución del Ripte (evolución de salarios de trabajadores registrados).
Se mantiene vigencia del Programa Médico Obligatorio (PMO).
Se mantiene sin cambios el régimen de resolución contractual que habilita a las EMP a extinguir el vínculo ante falta de pago de tres cuotas consecutivas o ante la falsedad dolosa de la declaración jurada de ingreso (art. 9, ley 26.682).
Sin embargo, existe normativa de defensa del consumidor que asegura un trato digno a los usuarios de medicina prepaga. Los aumentos sorpresivos anunciados de un momento para otro y que entraron en vigencia casi inmediatamente, van en contra de la previsibilidad y buena fe que debe primar en toda relación contractual.
Finalmente, y para tener en cuenta los documentos que se deben presentar para realizar el reclamo judicial para la readecuación de la cuota son, entre otros: 1) Fotocopia de dos facturas anteriores a la del aumento indebido, de la factura del aumento indebido y las posteriores, hasta la fecha de presentación del reclamo. (Documentación válida: Facturas A/B ó C, en caso de no tener factura se deberá presentar: Composición de cuota, Estado de Cuenta y Talón de Pago). 2) Fotocopia de los comprobantes de pago de dicha facturación, de todo el periodo reclamado. 3) En caso de monotributistas, el pago de aportes por Monotributo, se deberán presentar fotocopia de los comprobantes de pago del Monotributo de todo el periodo reclamado.
Con los fallos y sentencias a través de los cuales distintos jueces han suspendido la aplicación del DNU en lo que respecta al precio de las prepagas, de esta forma, se abre la posibilidad de que los usuarios del servicio interpongan la acción de amparo y reclamen la aplicación de tales precedentes a su situación particular, dejando sin efecto los incrementos en las cuotas.
