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Alimentos fermentados y probióticos en niños

La leche materna provee microorganismos que colonizan el intestino y programan el sistema inmunológico para desarrollar tolerancia oral. Entre los 6 meses de lactancia materna exclusiva y los 2 años de lactancia prolongada recomendada, la alimentación complementaria conlleva una reducción progresiva en el ingreso de microorganismos vivos al ecosistema intestinal. Esto se debe a que los alimentos en general, a diferencia de la leche materna, o se encuentran desprovistos de microorganismos o, si los poseen, suelen inactivarse durante la cocción.  

Por Dr. Gabriel Vinderola

Dr. Gonzalo Pérez-Marc

Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) 

www.sap.org.ar

Los alimentos fermentados y los probióticos podrían constituir una estrategia nutricional valiosa, dado que garantizarían la provisión de microorganismos vivos ante la reducción o interrupción anticipada de la lactancia. Los términos “alimentos fermentados” y “probióticos” no son sinónimos. La identidad microbiológica, la inocuidad y la existencia de estudios clínicos de eficacia para unos y otros son claves para entender sus diferencias y decidir una eventual recomendación alimentaria.

Microbiota intestinal en los primeros 1.000 días 

Los primeros 1.000 días de vida de un/a niño/a constituyen el período que transcurre entre la fecundación y los 2 años de edad. A lo largo de este período (e incluso antes), y durante toda la vida, la fisiología humana se encuentra influenciada de diversas maneras por microorganismos. Es posible, incluso, que aquellos espermatozoides responsables de nuestro origen hayan interactuado con bacterias ya durante su viaje a través del canal vaginal, y que la fertilidad haya sido condicionada por la microbiota allí presente. 

Con el término “microbiota”, se hace referencia al conjunto de microorganismos que colonizan nuestro cuerpo. La microbiota está compuesta, principalmente, por bacterias, aunque incluye también una gran cantidad de virus, hongos, levaduras, protozoos y arqueas.

La microbiota intestinales la más estudiada y la que concentra mayor diversidad y abundancia de especies bacterianas. El término “microbioma” hace referencia a los genes contenidos por los microorganismos de la microbiota. Si bien el término “microbiota” incluye el de “microbioma”, solo el primero de ellos será el de preferencia en este artículo.

La microbiota es un “órgano difuso” que se hereda en forma conjunta de la madre, del entorno familiar y del medioambiente, que se establece y madura a nivel microbiológico durante los 2-3 primeros años de vida. En el contexto de embarazos saludables y normales, hay reportada presencia de material microbiano (células no viables, paredes celulares y ácido desoxirribonucleico –ADN–) en la placenta, el líquido amniótico, las membranas fetales y el tracto gastrointestinal fetal. 

Pero el principal aporte microbiano materno para la colonización intestinal del bebé tiene lugar con su paso a través del canal vaginal y por el aporte de leche materna. Otros factores que contribuyen a completar la colonización intestinal del bebé son la interacción con la familia y el medioambiente, así como el tipo de alimentación.

Gracias a su composición rica en nutrientes, microorganismos y oligosacáridos (antes conocidos como “factores bifidogénicos”), la leche materna es el mejor alimento posible para el desarrollo de la microbiota intestinal y la maduración inmunológica del intestino. La rápida instalación de una microbiota estrictamente anaeróbica tiene importantes efectos sobre la salud intestinal, debido a la producción de ácidos grasos de cadena corta; el ácido butírico es un importante agente antiinflamatorio.

El parto prematuro, por ejemplo, retrasa significativamente la dominancia por anaerobios estrictos.  El nacimiento por cesárea y el uso de antibióticos se asocian a una mayor prevalencia, a lo largo de la infancia, de asma, artritis juvenil, enfermedades inflamatorias intestinales, deficiencias inmunológicas, sobrepeso, obesidad, alergias, eczemas e infecciones entéricas y respiratorias.

Una publicación reciente en los Archivos Argentinos de Pediatría resalta la importancia de fomentar la lactancia materna; de promover el uso racional de antibióticos en el período perinatal y de disminuir el número de nacimientos por cesárea, dadas sus claras repercusiones sobre la microbiota del recién nacido.

El concepto nutricional de una dosis diaria de microorganismos 

En 1907, el inmunólogo ganador del Premio Nobel Ilya Metchnikoff publicó su tratado sobre la longevidad, titulado La prolongación de la vida: Estudios optimistas. Propuso, sobre la base de una serie de observaciones, que los campesinos búlgaros, que solían ingerir una gran cantidad de productos lácteos fermentados, tenían vidas largas y saludables. Atribuyó esto a los beneficios de las bacterias contenidas en el yogur. De estas ideas proviene el nombre de la especie Lactobacillus bulgaricus, una de las dos bacterias del yogur. La ingesta habitual de microorganismos puede proporcionar múltiples beneficios, como el mantenimiento de la salud y la prevención de diversas patologías. 

La leche materna, cargada de hasta 107 microorganismos por mililitro,13 es el primer alimento rico en microorganismos al que se está expuesto. Por cuestiones culturales, se ha incorporado con firmeza la idea de que la ingesta de un número relativamente pequeño de microorganismos patógenos, en ocasiones, presentes en alimentos es capaz de provocar infecciones de diversa gravedad, pero, en cierto modo, hay aún escepticismo respecto de la idea contraria: que existen microorganismos que, consumidos en cantidades adecuadas, pueden ejercer efectos muy beneficiosos para la salud.

Nuestra alimentación ancestral ha sido rica en microorganismos. Sin embargo, la urbanización de nuestros hábitos alimentarios ha reducido en forma significativa la riqueza microbiana a la se está expuesto a diario. Esta merma en la exposición a microorganismos se ha asociado a la proliferación de enfermedades crónicas. 

¿Cómo lograr, entonces, que toda una generación educada en la importancia de la higiene y la limpieza, y para la que el único microorganismo bueno es aquel que está muerto, pueda comprender la relevancia que tiene la presencia de estos en la dieta habitual? Una manera podría ser a partir de la adaptación del concepto de valor diario de referencia (VDR), que es la cantidad promedio de un determinado nutriente que una persona sana debe ingerir diariamente para mantener un correcto estado de salud. En este contexto, se podría hablar de un “VDR de microorganismos”, de la misma manera en la que se habla de macronutrientes, vitaminas y oligoelementos (https://isappscience.org/ rda-for-microbes/). Así, cabría preguntarse: ¿Qué alimentos podrían ofrecer un VDR de microorganismos seguros en la alimentación complementaria de un/a niño/a?

Alimentos fermentados y probióticos

Existe, fundamentalmente, en las redes sociales, un uso indistinto de los términos “probiótico” y “alimento fermentado”. Es incorrecto y puede generar dudas o confusión entre profesionales de la salud (nutricionistas, gastroenterólogos, pediatras, geriatras, etc.) al momento de realizar una recomendación alimentaria acerca de estos productos. No todos los alimentos fermentados son probióticos ni todos los probióticos se encuentran disponibles exclusivamente en los alimentos fermentados. 

Los alimentos fermentados son aquellos obtenidos mediante el desarrollo controlado de microorganismos (bacterias, levaduras,hongos) y su acción enzimática sobre un sustrato alimenticio, que lo transforma en un producto diferente al material de partida. La fermentación modifica las propiedades reológicas (viscosidad) y sensoriales del producto (aroma, sabor), mejora la digestibilidad y la biodisponibilidad de algunos nutrientes, extiende la vida útil (debido a la producción de ácido láctico) y puede conferirle al alimento ciertas propiedades benéficas para la salud.

Los alimentos fermentados pueden provenir de la fermentación de la leche (yogur, kéfir), de vegetales (chucrut, kimchi), de cereales (cerveza, avena fermentada) y de legumbres o frutas (bebidas alcohólicas). El perfil nutricional de los alimentos fermentados es muy diverso, y un análisis exhaustivo está fuera del objetivo de este trabajo. Desde un punto de vista microbiológico, la fermentación puede llevarse a cabo con los microorganismos naturalmente presentes en los sustratos por fermentar (chucrut, kimchi), a través de consorcios microbianos presentes en gránulos o “madres” que se agregan al sustrato por fermentar (kéfir, kombucha) o mediante el uso de cultivos microbianos seleccionados (yogur, quesos).

Por su parte, los probióticos fueron definidos por la Organización Mundial de la Salud en 2002 de la siguiente manera: ‘microorganismos vivos que, cuando son administrados en cantidades adecuadas, ejercen un efecto benéfico sobre la salud’. Esta definición fue ratificada por un grupo de expertos de la Asociación Científica Internacional de Probióticos y Prebióticos (International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics, Isapp) y fue incorporada en 2011 al Código Alimentario Argentino. 

La definición de “probiótico” implica tres aspectos: 

1) que se trate de un microorganismo, o mezcla de microorganismos, definido microbiológicamente, es decir, del que se conozcan el género, la especie y la cepa; 2) que se trate de microorganismos que se encuentren vivos al momento de ser consumidos; y 3) que exista, al menos, un estudio clínico de eficacia que demuestre sus efectos beneficiosos.  Los probióticos pueden estar presentes en la forma de suplementos alimenticios (cápsulas, pastillas o suspensiones acuosas) o incorporados en alimentos, como en algunas fórmulas infantiles, yogures, quesos frescos o jugos de fruta. 

Yogur y yogur con probióticos

El yogur es el producto que se obtiene de la fermentación de la leche con dos bacterias específicas. Estas se encargan de fermentar parcialmente la lactosa para acidificar la leche. Los yogures, en general, son mejor tolerados que la leche por los sujetos mal absorbedores o intolerantes a la lactosa, debido a que parte de la lactosa se consume durante la fermentación. A su vez, una hidrólisis adicional de la lactosa tiene lugar una vez ingerido el yogur; la lactosa se sigue hidrolizando con la enzima lactasa liberada por las bacterias lácticas al ser lisadas por los jugos biliares.

De todos modos, para aquellas personas con un alto grado de intolerancia a la lactosa, existen yogures industriales sin lactosa. Incluso es posible elaborar yogur casero con leche deslactosada, ya que las bacterias lácticas son capaces de hallar, en la glucosa y la galactosa (azúcares provenientes de la hidrólisis de la lactosa en las leches deslactosadas industriales), los azúcares necesarios para llevar a cabo la fermentación. Es oportuno mencionar también que, debido a los procesos de pasteurización a los que es sometida la leche antes de la fermentación, el yogur no es un potencial vehículo de la bacteria causante del síndrome urémico hemolítico. 

En algunos casos la composición microbiológica de los yogures puede enriquecerse con el agregado de bacterias probióticas. Otro tipo de alimento fermentado probiótico que no es de base láctea es un producto disponible en los países nórdicos y que consiste en avena fermentada con la cepa probiótica. Un estudio demostró que la incorporación de yogures a la dieta proveía más de 1000 veces microorganismos que una alimentación que no incorporaba alimentos fermentados. Los probióticos también pueden estar incluidos en alimentos no fermentados, como en ciertas fórmulas infantiles o en suplementos dietarios.

En relación con la terapéutica pediátrica, se han desarrollado probióticos que demostraron diferentes niveles de eficacia para la prevención de la diarrea asociada a antibióticos y de los cólicos infantiles. Sociedades científicas internacionales han emitido documentos guías para el uso de probióticos, como la Organización Mundial de Gastroenterología (https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/globalguidelines/probiotics-and- prebiotics/probioticsand-prebiotics-english), la Sociedad Europea para la Nutrición y Gastroenterología Pediátrica, y, más recientemente, la Asociación Americana de Gastroenterología Alimentos fermentados con microbiota indefinida.

Los alimentos fermentados, como el kéfir de leche, el kéfir de agua, la kombucha, el chucrut o el kimchi, son alimentos indefinidos desde el punto de vista microbiológico, ya que se elaboran a partir de la fermentación espontánea del material de partida (con las bacterias y levaduras naturalmente presentes en el sustrato) o, como es el caso del kéfir y la kombucha, a partir de una comunidad microbiana compleja asociada a los gránulos de kéfir o a la “madre” (mucílago) de la kombucha. Estos alimentos fermentados están integrados por un número variable de especies y cepas de bacterias lácticas, bacterias acéticas y levaduras, según el caso. Los gránulos de kéfir provenientes de diferentes orígenes tienen composición microbiológica diferente, por lo que producen alimentos con distinta composición microbiológica.

Además, a lo largo de los sucesivos repiques (o subcultivos de los gránulos), la comunidad microbiana va modificando progresivamente su composición.  En este contexto, no es posible conocer a priori la identidad de los microorganismos presentes en un kéfir elaborado de forma casera o artesanal. 

Adicionalmente, es importante tener en cuenta que tanto el kéfir de leche como el kéfir de agua, debido a la presencia de levaduras, pueden contener del 0,5 % al 3 % de alcohol, por lo que su consumo estaría desaconsejado durante el embarazo, la lactancia y durante la infancia. 

La identidad de los microorganismos que integran un producto que se denomine “probiótico” es uno de los requisitos necesarios para conocer de qué microorganismo se trata y, en función de esto, poder determinar qué estudios respaldan su capacidad probiótica. Sin embargo, el hecho de que alimentos fermentados con composición indefinida (como el kéfir, el chucrut o la kombucha) no puedan denominarse técnicamente “probióticos” no implica que no tengan potenciales efectos beneficiosos para la salud. Estos podrían, a lo sumo, inferirse a partir de estudios realizados con alimentos similares, pero no evitaría que subsistieran las dudas acerca de la posibilidad de asignarles las mismas conclusiones acerca de su seguridad e inocuidad.

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